Wervelletsel

Wervelletsels en dwarslaesie Inleiding In de acute geneeskunde wordt er onderscheid gemaakt tussen een hoog-energetisch trauma (HET) en een laag- energetisch trauma (LET). Wanneer een slachtoffer tegen een boom rijdt, door een auto wordt aangereden of van (grote) hoogte valt, zoals van een ladder, is er sprake van een HET. De formule van kinetische energie: E = 1/2m.v2 geeft weer welke energie vrijkomt (of welke kracht inwerkt op een slachtoffer) bij een ongeval. Variabelen hierin zijn de massa van het voertuig en de snelheid van het voertuig. Hieruit kan men berekenen dat ook een ongeval met een vrachtauto die 5 km/h rijdt een HET is. Wanneer bijvoorbeeld een slachtoffer bij het sporten ‘door zijn enkel gaat’, is er sprake van een LET. Het verschil tussen LET en HET is dat bij de hoogenergetische traumata de inwerkende energie op het slachtoffer veel groter is en de verplaatsingen over de gewrichtsvlakken groter, waardoor er meer en ernstiger weefselschade ontstaat. Bij een HET is het risico dat het slachtoffer fracturen of andere letsels heeft opgelopen dus groter; zo ook bij de wervels. Het ongevalsmechanisme speelt dan ook een belangrijke rol in de afweging of er een verdenking is op wervelletsels. Jaarlijks worden in Nederland zo’n 4000 patiënten opgenomen in ziekenhuizen met een vorm van wervelletsel. In ongeveer de helft van de gevallen gaat het om een verkeersletsel. Ongeveer 20% wordt veroorzaakt door direct geweld en ook 20% wordt veroorzaakt door val van hoogte. Dit zijn allen hoogenergetische traumata. Indien er letsels zijn aan de wervelkolom, komen deze vooral voor in de cervicale en thoracolumbale wervelkolom. Indien er sprake is van een fractuur van de wervelkolom, kan deze in elk gedeelte van de wervel voorkomen. Vooral fracturen in de wervelgedeelten buiten het corpus geven vaak ernstige neurologische schade, omdat dat gedeelte rondom het ruggenmerg heen ligt. Deze verhogen de kans op een zogenaamde dwarslaesie. Een dwarslaesie is dus wervelletsel met neurologische uitval na een (HE)T. Omdat dit letsel een aparte presentatie heeft met zeer uitgesproken regels over handelen, wordt deze in een apart hoofdstuk beschreven. Ook de whiplash (een type cervicaal wekedelenletsel) wordt apart genoemd, omdat deze vaak na een zeer typisch ongevalmechanisme (kop- staart botsing) voorkomt. In dit hoofdstuk worden de algemene symptomen en handelingen bij wervelletsel besproken. Een bijzondere vorm van wervelletsels zijn de pathologische wervelfracturen, waarbij er vaak geen sprake is van een HET. Een pathologische wervelfractuur wordt veroorzaakt door afname van de botdichtheid (osteoporose) of een kwaadaardig proces (tumor of metastase) in een wervel. Meestal treden dit soort fracturen op bij ouderen, mensen die chronisch gebruik maken van corticosteroïden of met een maligniteit in de voorgeschiedenis. Bij een wervelfractuur kan als gevolg van schade aan het ruggenmerg ook een dwarslaesie ontstaan, waarbij er sprake is van uitval van neurologische functies zoals sensibiliteit en motoriek. De neurologische uitval bevindt zich onder het niveau van het ruggenmergletsel. De symptomen kunnen zeer uiteenlopend zijn doordat er sprake kan zijn van zowel een gedeeltelijke als een complete dwarslaesie, maar ook doordat het niveau van de laesie kan verschillen. Er kan sprake zijn van een drukverhogend letsel zoals een bloeding of een ontsteking die het ruggenmerg in verdrukking brengt wat voor neurologische uitval zorgt. Een andere mogelijkheid is doorsnijding van het ruggenmerg, door bijvoorbeeld een wervelfractuur of een schotverwonding. In het ruggenmerg lopen zenuwen met verschillende functies. Het onderscheid tussen een complete en een gedeeltelijke dwarslaesie kan in de kliniek worden gemaakt op basis van de uitgevallen functies doordat de verschillende functies door verschillende banen op verschillende plaatsen in het ruggenmerg lopen. Doordat bij een gedeeltelijke dwarslaesie slechts een deel van het ruggenmerg is aangedaan zullen alleen de functies uitvallen die in dat deel van het ruggenmerg liggen. Vaak zijn de sensorische functies meer aangedaan dan de motorisch functies. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 71 Symptomen en klachten bij wervelletsel en dwarslaesie Als EHBO-er is het belangrijk het ongevalsmechanisme te achterhalen, wat initieel bepaalt of er een verdenking op wervelletsels bestaat. Behalve het ongevalsmechanisme (een hoogenergetisch trauma), zijn er nog andere aanwijzingen waardoor je bedacht wordt op wervelletsels. Een hoge verdenking op cervicaal wervelletsel ontstaat bij: · Ieder hoogenergetisch trauma (HET) · Verwondingen boven het niveau van de clavicula (sleutelbeen) · Ernstige verwondingen elders in het lichaam die eventuele pijn in de nek afleiden (distracting injuries), hier dient men extra bedacht op te zijn bij alcohol of druggebruik. · Pijnklachten in de hals, spontaan of bij bewegen · Uitstralende pijn in de armen, motorische en/of sensibele stoornissen in de bovenste en/of onderste extremiteit. · Na een flexie/extensietrauma van de nek (zoals men vaak bij een kop-staartbotsing ziet) · Letsel en verwondingen aan het hoofd en de eventuele aanwezigheid van schedelhersenletsel Letsels van thoracale en/of lumbale wervels kan bij elke patiënt voorkomen die pijn heeft in de rug: · Nadat hij/zij een HET heeft doorgemaakt · Nadat hij/ zij is gevallen op de hiel/ stuit · Na een flexie-/extensietrauma van de romp · Na een val waarbij de rug gedraaid werd (rotatiecomponent). Bij de val met rotatiecomponent heeft het slachtoffer vaak schaafwonden op de schouder. Vaak presenteren slachtoffers zich met lokale pijn in de nek of rug. De symptomen kunnen variëren van geen/ nauwelijks klachten tot ernstige pijnklachten en een volledige neurologische uitval. Er kunnen ook tintellingen of gevoelsstoornissen zijn in de ledematen of op de romp. Vanwege het karakter van een HET zijn er vaak nog vele andere (ernstige) letsels aanwezig, die de aandacht kunnen afleiden van de wervelletsels (distracting injuries). Bij een osteoporotische wervelfractuur treed er plotseling pijn op in de rug, nadat het slachtoffer bijvoorbeeld van een trapje afgestapt is of is gaan zitten. Soms is er een standsafwijking van de rug. Bij een complete dwarslaesie is het hele ruggenmerg aangedaan en zullen alle functies zijn uitgevallen onder het niveau van het ruggenmergletsel. Symptomen van een complete dwarslaesie zijn: · Pijn in rug of nek · Gevoelloosheid · Verlamming · Incontinentie of urineretentie · Priapisme (blijvende erectie) · Neurogene shock De functie uitval vindt plaats beneden het niveau van het ruggenmergletsel. Ruggenmergletsel ter hoogte van Th12-L2 zal uitval in de benen geven en letsel ter hoogte van C5-Th1 zal uitval van de armen en de benen geven. Een dwarslaesie boven de vierde cervicale wervel geeft complicaties van de ademhaling doordat alle aansturing van de ademhalingsspieren is verdwenen. De n. phrenicus die het diafragma innerveert, treedt uit bij C4-6, en deze dwarslaesie is dan ook niet met het leven verenigbaar. Bij een complete dwarslaesie is door uitval altijd de blaasfunctie aangetast wat zal leiden tot incontinentie of juist het niet kunnen ledigen van de blaas (urineretentie). Ook is er vaak in de acute fase priapisme (penis in blijvende erectiestand). Een slachtoffer met een gedeeltelijke dwarslaesie kan pijn hebben, doordat de banen voor de vitale sensibiliteit nog intact zijn, terwijl de banen van de gnostische sensibiliteit aangedaan zijn. Pijn sluit een dwarslaesie niet uit! Bij een incomplete dwarslaesie kan het slachtoffer tintellingen of een dof gevoel hebben in de nek of rug, of in de ledematen beneden het niveau van de dwarslaesie Indien het slachtoffer bewusteloos is, moet zijn ademweg worden vrijgehouden met behulp van de chinlift, zonder dat daarbij het hoofd gekanteld of de nek gemanipuleerd wordt. Een betere methode is de 5BOSA2 – Vaardigheden 72 Acute Geneeskunde jaw-thrust die in de professionele hulp wordt toegepast om de luchtweg bij traumapatiënten vrij te houden . Hierbij zit de hulpverlener achter het slachtoffer en legt de vingers langs de kaak en lift deze als het ware op. Deze methode valt buiten het bestek van deze EHBO-cursus. Leg het slachtoffer absoluut niet in stabiele zijligging, tenzij het slachtoffer alleen gelaten dient te worden om bijvoorbeeld te gaan alarmeren of als er meerdere slachtoffers zijn die hulp behoeven. Bij een sterke verdenking op een wervelletsel door het ongevalmechanisme of vrijwel zeker aanwezige letsels wordt altijd 112 gewaarschuwd, hoofd en nek geïmmobiliseerd en het slachtoffer niet meer bewogen. Men gaat altijd uit van het ergste! Vanwege deze grote variëteit aan klachtenpresentaties is het belangrijk om na een HET of ander typisch ongevalmechanisme indien er geen klachten zijn, toch naar de huisarts/SEH te gaan ter controle. In alle andere gevallen dient 112 gebeld te worden. Bij een HET dient in principe altijd een ambulance te worden gewaarschuwd, zodat het slachtoffer gecontroleerd kan worden op wervelletsels, dwarslaesie of andere letsels. C-spine (de cervicale wervelkolom) Inleiding De cervicale wervelkolom, ook wel CWK of C-spine genoemd, bevat net als de rest van de wervelkolom het ruggenmerg dat tussen hersenen en lichaam loopt en bestaat zelf uit botstructuren en weke delen zoals ligamenten. Wegens de grote mobiliteit van de nek, zijn deze structuren erg gevoelig voor letsel en is de kans groot dat na een HET of een plotseling trauma aan de nek fracturen van de nekwervelkolom optreden. De oorzaken voor letsel aan de cervicale wervelkolom zijn voornamelijk ongelukken met motorvoertuigen (50%), vallen van hoogte (20%) en sporten (15%). De rest wordt veroorzaakt door inter-persoonlijk geweld. In het protocol is daarom apart aandacht voor immobilisatie van de nekwervelkolom en het hoofd, met name ook omdat na het ongeval de nek gemakkelijk bewogen wordt door slachtoffer of omstanders, terwijl de rug vaak in dezelfde houding blijft omdat het slachtoffer niet bewogen wordt. Pathofysiologie De cervicale wervelkolom bestaat uit zeven wervels, met bijbehorende tussenwervelschijven en ligamenten die ervoor zorgen dat de wervelkolom als een stevig geheel beweegt. Door deze stevigheid wordt letsel aan het ruggenmerg voorkomen. Bij hoogenergetische traumata, kan er echter dusdanig veel kracht worden uitgeoefend op de cervicale wervelkolom, waardoor deze mechanisch onstabiel wordt en de onderdelen niet meer op hun plek worden gehouden. Door de ontstane instabiliteit kan er gemakkelijker letsel ontstaan, zoals breuken en ontwrichtingen. Het ruggenmerg kan dan geheel of gedeeltelijk aangetast worden door scherpe botstukken die de zenuwen kunnen doorsnijden. Tevens kunnen er door het geweld bloedingen en oedeem (vochtophoping) ontstaan die druk op de zenuwen uitoefenen. Beide mechanismen zorgen ervoor dat zenuwen zowel vanaf en naar de hersenen niet meer functioneren met als gevolg neurologische uitval, oftewel een dwarslaesie. Symptomen en klachten Een dergelijke dwarslaesie kan zich uiten in krachtsverlies van de ledematen, gevoelsverlies of tintelingen in armen en benen. Het slachtoffer kan ook last hebben van een dof gevoel in de aangedane zenuwen. Bij hoge doorsnijding boven de 4e nekwervel, kan de ademhaling uitvallen omdat het diafragma dan niet meer werkt. Er kan ook sprake zijn van lokale klachten zoals nekpijn of pijn bij bewegen. Men moet ook beducht zijn voor een neurogene shock (zie hoofdstuk Circulation).