Hartinfarct

Myocardinfarct/Angina pectoris Inleiding Hart- en vaatziekten vormen ongeveer 33% van de totale sterfte in Nederland. Voor de eerste hulp verlening zijn vooral twee ziekten van belang. Myocardinfarct (MI) en angina pectoris (AP) zijn beide vormen van ischemische hartziekten. Dat wil zeggen dat ze veroorzaakt worden door een tekort aan zuurstof van de hartspier. Beiden komen relatief vaak voor. Angina pectoris komt zelfs bij bijna 20% van de mensen voor vanaf het 65e jaar. En per jaar treden er ongeveer 28.000 hartinfarcten op in Nederland. Een derde van deze infarcten is dodelijk. Pathofysiologie Het hart wordt van bloed voorzien via de kransslagaderen (coronairarteriën), die als eerste uit de aorta ontspringen, vrijwel direct nadat deze uit het hart ontspringt. Vulling van de kransslagaderen vindt met name plaats gedurende de diastole (ontspannings- en vullingsfase van de ventrikels). Afsluiting van die kransslagaderen zorgt voor een tekort aan bloed en dus een tekort aan zuurstof in de hartspier. Als de afsluiting zich helemaal in het begin van een kransslagader bevindt, dan wordt de bloedvoorziening naar de hartspier (myocard) voor een groot deel afgesloten. Dit zorgt voor een groot myocardinfarct. Er kan ook sprake zijn van een afsluiting verderop in de arterie, na enkele vertakkingen. In dat geval wordt een kleiner deel van de hartspier afgesloten voor de aanvoer van bloed. Hoe verder de afsluiting zit, hoe minder groot het geïnfarceerde deel zal zijn. Bij veel mensen vormen zich in de arteriën atherosclerotische plaques. Dit zijn grofweg vetophopingen in de wand van het bloedvat, waardoor het bloedvat nauwer wordt. Acute afsluiting van een vat is meestal het gevolg van een geruptureerde plaque. Bloedplaatjes gaan zich hieraan hechten en er ontstaat een bloedprop die het vat helemaal afsluit. Er ontstaat dan een myocardinfarct. Na afsluiting van het vat zal een deel van de hartspier geen zuurstof meer krijgen. Dit noemt men ischemie. Het ischemische weefsel zal langzaam gaan afsterven. Dit gebeurt binnen enkele uren na de afsluiting van het vat. Ischemie veroorzaakt pijnzenuwprikkeling in de hartcellen die de pijn op de borst veroorzaakt. Deze pijn kan uitstralen naar de armen, hals en kaken, waardoor mensen die een myocardinfarct doormaken zeer veel pijn hebben. Bij angina pectoris is het bloedvat niet helemaal afgesloten. De bloedtoevoer is afgenomen, doordat het vat vernauwd is als gevolg van dezelfde atherosclerotische plaques. De aanvoer van bloed is echter genoeg om de hartspier te laten functioneren. Als de zuurstofbehoefte van de hartspier toeneemt, bijvoorbeeld bij fysieke inspanning of andere vormen van stress op het hart (kou, emoties), dan is de bloedtoevoer door dat vat niet meer toereikend. In het deel van de hartspier gelegen achter de vernauwing treed een relatieve ischemie op, wat zorgt voor (ernstige) pijnklachten bij het slachtoffer. Er treedt echter geen schade aan de hartspier op. Als het slachtoffer stopt met de inspanning, zal ook de zuurstofbehoefte van het hart afnemen. De pijn neemt dan ook af. Het hart keert weer terug naar de situatie van voor de inspanning. Symptomen Bij beide ziekten berust de oorzaak van de klachten op ischemie van de hartspier. Daardoor zijn een aantal symptomen hetzelfde. Het grote verschil zit echter in het feit dat angina pectoris reversibel is (geen blijvende schade aan de hartspier) en een myocardinfarct niet. Ischemie van de hartspier heeft als kenmerkende symptomen: Hevige drukkende pijn op de borst gelokaliseerd achter het sternum (retrosternaal), soms uitstralend naar de armen, de onderkaak, tussen de schouderbladen of de bovenbuik. Vaak is het niet zozeer pijn wat slachtoffers beschrijven, maar een hevig oncomfortabel gevoel, drukkend op de borst alsof er een band strak omheen gespannen zit. Daarnaast hebben slachtoffers met een myocardinfarct vaak ook last van misselijkheid, braken, hevige transpiratie en doodsangst. De huid is vaak klam en bleek of grauw. Slachtoffers met angina pectoris kunnen deze klachten ook hebben, maar vaak in mindere mate dan bij het myocardinfarct. Een myocardinfarct gaat vaak gepaard met benauwdheid als gevolg van de pijn. Kortademigheid kan als gevolg van pulmonale overvulling ontstaan; als er dusdanig veel spierweefsel verloren is gegaan, dat het hart niet genoeg bloed kan wegpompen hoopt er zich vocht achter de longen op, omdat de druk 5BOSA2 – Vaardigheden 100 Acute Geneeskunde in de longvaten stijgt en vocht uit de vaten treedt. Ook kan bij een groot myocardinfarct het slachtoffer in cardiogene shock raken. Deze ernstige complicaties gebeuren gelukkig niet vaak. Ten slotte kan het slachtoffer ook bewusteloos raken als gevolg van een ritmestoornis (ventrikelfibrilleren), wat praktisch een hartstilstand is. Als de pijn niet snel (maximaal 15 minuten) is gezakt, dan is een myocardinfarct waarschijnlijker dan angina pectoris. Bij angina pectoris zakt de pijn doorgaans snel nadat de veroorzakende factor is weggenomen, bijvoorbeeld door het stoppen van de inspanning. Mensen die al bekend zijn met angina pectoris hebben van de arts meestal medicatie gekregen om een aanval te couperen (Isordil® of Nitrolingual® (nitroglycerinespray)). Dit medicament dient sublinguaal (onder de tong) toegediend te worden. De klachten dienen hierdoor te verdwijnen. Gebeurt dat niet of slechts gedeeltelijk, dan moet men bedacht zijn op een myocardinfarct en dient snel professionele hulp te worden ingeschakeld. Bovendien moet er voor angina pectoris altijd een reden zijn voor verhoogde zuurstofbehoefte of verminderd aanbod. Er is dus sprake van inspanning, een zware maaltijd, hevige emotie of angst. Een myocardinfarct daarentegen treedt meestal in rust op. Let op: cardiale klachten zijn veel minder uitgesproken bij vrouwen, ouderen en diabetespatiënten. De pijn is vager en kan zelfs soms afwezig zijn. Er kan bijvoorbeeld slechts sprake zijn van pijn in de buik, tussen de schouderbladen of alleen in de arm(en). Ook kan het infarct alleen kortademigheid als klacht geven. Men dient dus bij deze groep mensen voorzichtiger te zijn om een cardiale oorzaak uit te sluiten. Differentiaaldiagnose Zowel myocardinfarct als angina pectoris mogen niet verward worden met hyperventilatie. Bij hyperventilatie kan ook pijn op de borst ontstaan, maar deze pijn is echter stekend van aard in plaats van drukkend. Wel kan bij angina pectoris of een myocardinfarct de ademhalingsfrequentie verhoogd zijn vanwege de angst en pijn die een slachtoffer vaak heeft. Myocardinfarct Angina pectoris Hyperventilatie Treedt meestal in rust op Treedt meestal op na inspanning, een zware maaltijd, bij koude, na emotie Moeilijk aanwijsbare oorzaak. Meestal door spanning of sociale druk. Drukkende pijn achter het sternum, soms uitstralend naar kaak, armen, tussen schouderbladen of bovenbuik Stekende pijn op de thorax, tintelingen in vingers en rond Houdt niet op na 15 minuten de mond, verkrampte vingers Isordil/Nitrospray is niet of niet geheel effectief Houdt snel (binnen 15 minuten) op na staken inspanning Isordil/Nitrospray is effectief Paniek, angst, onrust Benauwdheid, misselijkheid, braken Handelen Bij cardiale klachten dient het slachtoffer alle inspanning te staken. Dit kan namelijk belangrijk zijn om onderscheid te maken tussen angina pectoris en myocardinfarct. Mensen die voor het eerst een angina pectoris aanval doormaken en mensen die een myocardinfarct hebben staan vaak doodsangsten uit. Het is daarom ook zaak om als EHBO-er vooral kalmte en rust uit te stralen. Maak het slachtoffer niet banger dan nodig is. · Bij een myocardinfarct dient direct 112 gebeld te worden. Het slachtoffer dient namelijk zo snel mogelijk naar een ziekenhuis vervoerd te worden om het vat weer open te maken, een zogenaamde dotter behandeling. In de ambulance kunnen hiervoor reeds medicatie gestart worden. Eventueel kan zelfs in de ambulance medicatie toegediend worden die het bloedpropje oplossen (trombolyse). Bovendien kan een myocardinfarct levensbedreigende complicaties met zich meebrengen zoals een hartstilstand, ritmestoornissen en acuut hartfalen. Het is dus zaak dat er zo snel mogelijk een ambulance ter plaatse komt. Verder kan de EHBO-er niet veel 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 101 betekenen voor het slachtoffer. Vitale functies dienen natuurlijk altijd gecontroleerd te worden. Zonodig dient BLS gestart te worden. · Indien het slachtoffer benauwd is, laat hem dan in een halfzittende houding wachten op de komst van de ambulance. Een halfzittende houding is een houding waarbij het slachtoffer zittend wat achterover leunt, bijvoorbeeld op de knieën van de hulpverlener die achter hem zit. · Bij angina pectoris dient de EHBO-er te vragen of het slachtoffer al eerder aanvallen van pijn op de borst heeft gehad. Als dat niet zo is, dan kan de EHBO-er het slachtoffer doorverwijzen naar de huisarts. Dit hoeft echter niet acuut. Wel moet de EHBO-er ervan overtuigd zijn dat er geen sprake is van myocardinfarct. · Als het slachtoffer al bekend is met angina pectoris, dan zal hij daar (waarschijnlijk) medicatie voor hebben. Deze moet toegediend worden onder de tong (daar wordt het snel opgenomen in de circulatie). Als de medicatie niet effectief is, dan moet alsnog de ambulance gebeld worden. Dit medicijn hoort binnen enkele minuten werkzaam te zijn. Dus bij een SO met pijn op de borst vraag je eerst de pijn uit en overige klachten. Aan de hand van de klachten en de omstandigheden vraag je of het SO bekend is met hartklachten. Zo ja, en je vermoedt een angina pectoris, laat het SO dan zijn medicatie toedienen. Het medicijn behoort binnen enkele minuten te werken. Zakt de pijn niet, of wordt deze zelfs erger, ga dan van een myocardinfarct uit en laat 112 bellen. Isordil of nitroglycerine wordt toegediend onder de tong. Isordil is nitroglycerine in tabletvorm, die onder de tong van het slachtoffer wordt gelegd, waarna de tablet smelt en snel in de circulatie wordt opgenomen. Nitroglycerine komt ook voor als spray, die ook onder de tong wordt gesprayd. Er mogen nooit meer dan 3 opeenvolgende doses gegeven worden. In geval van een lage bloeddruk (systolisch lager dan 100 mmHg), dus in geval van shock, is nitroglycerine gecontraïndiceerd. Het risico bestaat dat de bloeddruk nog verder daalt en de hersenen te weinig zuurstof krijgen met als gevolg bewusteloosheid. Als je dus een lage bloeddruk vermoedt op basis van een snelle zwakke pols of duizeligheid van het slachtoffer, geef dan geen medicatie onder de tong.