Hoofd- en hersenletsel

De bescherming van het centraal zenuwstelsel De schedel De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd uit de aangezichtsschedel en het schedeldak. Het schedeldak bestaat uit acht gewelfde schedelbeenderen die met elkaar verbonden zijn door middel van schedelnaden. Deze schedelnaden zijn bekleed met bindweefsel, kleine bloedvaten, lymfevaten en dunne zenuwvezels. De schedelbeenderen kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Op zijn beurt wordt de schedel aan de buitenkant weer beschermd door een spierlaag, vet, huid en haren. Dit zijn de eerste schokbrekers; de haren vormen tevens een isolatielaag(je) bij hitte en kou. Hersenvliezen De volgende beschermlaag is die van de meningen ofwel hersenvliezen. Hersenvliezen, maar ook de ruggenmergvliezen zijn onderdeel van het bindweefselsysteem. Aan de binnenkant van het schedeldak liggen drie lagen hersenvliezen. Het buitenste vlies, de dura mater, is vrij dik en stevig, het harde hersenvlies. Het is de voering van het cranium. Het middelste vlies is de arachnoïdea, het spinnenwebvlies. De pia mater of het zachte hersenvlies, sluit aan op de hersenschors en vormt het binnenste vlies. Tussen de lagen bevindt zich liquor cerebrospinalis (hersenvocht) wat functioneert als stootkussen. Tevens bevinden zich tussen de hersenvliezen arteriën en venen. Figuur 7.2 Hersenvliezen 1. Schedel 2. Dura mater 3. Arachnoïdea 4. Pia mater 5. Epidurale ruimte (slagaders) 6. Subdurale ruimte (aders) 7. Subarachnoïdale ruimte (liquor en grote slagaders) 8. Cortex (hersenweefsel) Ruggenmerg De bescherming van het ruggenmerg gebeurt op dezelfde wijze als bij de hersenen: bot, ruggenmergvliezen (een voortzetting van de hersenvliezen) en liquor. In eerste instantie wordt het ruggenmerg beschermd door het bot van de wervelkolom, vervolgens door drie lagen ruggenmergvliezen met tussen de lagen de liquor. Als extra bufferzone heeft het ruggenmerg nog een laag vet en bindweefsel tussen het beenvlies van de wervels en de dura mater. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 109 Traumatisch schedelhersenletsel Ongevallen zijn bij mensen onder de 45 jaar de belangrijkste doodsoorzaak. Bovendien zijn traumatische letsels van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij mensen die bij ongevallen betrokken waren. De meeste ongevallen vinden plaats in het verkeer, maar ook zijn sport, geweld, bezigheden thuis of op het werk belangrijke oorzaken. Letsels aan het hoofd kunnen beperkt blijven tot de schedel (schedeltrauma) of tijdelijk functieverlies van de hersenen geven, daarbij is bewusteloosheid het belangrijkste verschijnsel (commotio en contusio cerebri). Er kan blijvend lokaal of diffuus letsel ontstaan. Het is belangrijk te beseffen dat de primaire hersenschade verergerd kan worden door tal van complicaties, zoals hypoxie, hypotensie, epidurale en subdurale hematomen, oedeem en epilepsie, ook wel secundair hersenletsel genoemd. Ook kan ruggenmergschade voorkomen worden door altijd bedacht te zijn op wervelletsel. Pathofysiologie Hersenletsel kan ingedeeld worden in primair en secundair letsel. Primair letsel is schade aan de hersenen door de klap zelf. Secundair letsel kan volgen op primaire schade, dit kan onder andere een bloeding of hersenoedeem zijn, wat de hersenen verder in de verdrukking kan brengen. Nog juist vitale hersendelen kunnen zo avitaal raken. De oorzaak hiervan is meestal een periode van hypoxie of hypotensie. Primair schedel hersenletsel kan worden ingedeeld in licht, matig en ernstig. Licht traumatisch schedel hersenletsel (LTSHL) werd eerder hersenschudding (commotio cerebri) genoemd. De oorzaak voor licht traumatisch schedelhersenletsel is een roterende schudbeweging van de hersenen die een wijdverspreide beschadiging van de hersenen geeft. De schade bestaat vaak uit bloedingen en scheurtjes in de witte stof. Matig ernstig schedelhersenletsel (MESHL) is beter bekend als hersenkneuzing (contusio cerebri). Bij MESHL is er vaak sprake van coup-contre coup letsel. Het coupletsel is lokale schade op de plaats van de klap, door indeuking van de schedel op die plaats zal er schade ontstaan aan het onderliggende weefsel. Het contre-coup letsel ontstaat aan de tegenovergestelde kant van de hersenen. De hersenen reageren als een bal op de klap, en schieten door tegen de andere kant van de schedel aan, wat schade geeft. Het contre-coup letsel is vaak ernstiger dan het coupletsel. Symptomen en klachten Licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL) Het slachtoffer raakt na het ongeval kortdurend bewusteloos, dit kan enkele seconden tot maximaal 15 minuten duren. Als het slachtoffer bij komt zal deze maximaal 1 uur posttraumatische amnesie (PTA) hebben. Dit is een vorm van geheugenverlies gekenmerkt door inprentingsstoornissen. Het slachtoffer zal steeds vragen wat er is gebeurd en waar hij is, terwijl op deze vragen al meerdere keren is geantwoord. Blijf in dit geval geduldig en beantwoord alle vragen van het slachtoffer. Ook is er vaak sprake van retrograde amnesie aanwezig, dit wil zeggen dat het slachtoffer niet meer weet wat er vlak voor het ongeluk is gebeurd. Misselijkheid, braken en hoofdpijn zijn klachten die ook kunnen voorkomen. Matig ernstig en ernstig schedelhersenletsel (MESHL en ESHL) Indien de bewusteloosheid langer dan 15 minuten of de posttraumatische amnesie langer dan 1 uur duurt is er sprake van matig ernstig schedelhersenletsel. De kans op complicaties of secundair hersenletsel is groter dan bij LTSHL. Het is dan ook van belang dat het slachtoffer met een MESHL wordt vervoerd naar het ziekenhuis. Overzichtstabel LTSHL (M)ESHL duur van bewusteloosheid korter dan 15 minuten duur van PTA korter dan 60 minuten duur van bewusteloosheid langer dan 15 minuten duur van PTA langer dan 60 minuten 5BOSA2 – Vaardigheden 110 Acute Geneeskunde Epiduraal hematoom Pathofysiologie Een epiduraal hematoom ontstaat door een arteriële bloeding tussen het schedeldak en de dura mater door een verscheuring van de meningiale arteriën. De oorzaak is meestal een pariëtotemporale schedelfractuur met een bloeding van de arteria meningia media (ook wel de ‘bromfietsarterie’ genoemd). Omdat het een slagader betreft, is het een hevige bloeding met acuut levensgevaar. Symptomen Meestal is men bij het ontstaan van het hematoom nog kortdurend bewusteloos door het initiële letsel, maar bij 30% ontstaat klinische achteruitgang (bewustzijnsdaling en insulten) na een interval met helder bewustzijn (‘they talk and die‘). Aan de kant van het hematoom kan de pupil wijd en lichtstijf worden. Ook kan er aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden. Bij verdere toename van verplaatsing van hersenweefsel en inklemming kan de patiënt overlijden. Het epiduraal hematoom wordt vaak samen gezien met een schedel(basis)fractuur, ben dus bij een schedelbasisfractuur ook bedacht op de aanwezigheid van een epidurale of subdurale bloeding. Handelen Hoewel het epiduraal hematoom maar bij 1-3% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met hersenletsel voorkomt, van wie bij 50% de schedel gebroken is, moet elke patiënt met een schedelbreuk minstens 24 uur klinisch worden geobserveerd, vanwege het gevaar op complicaties. Daarom is het noodzakelijk om 112 te bellen en de vitale functies te blijven controleren en zonodig veilig te stellen. Indien er een helm wordt gedragen, mag deze niet verwijderd worden als het niet echt nodig is, vanwege de verhoogde kans op nekwervelletsel. Bij het benaderen van een slachtoffer met een verdenking op een epiduraal hematoom dient men de wervelkolom niet onnodig te manipuleren. Het epiduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het epiduraal hematoom gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 111 Schedelbasisfractuur Pathofysiologie De schedelbasis is een vrij stevig en relatief moeilijk te breken bot, dat zich onder de hersenen bevindt. Fracturen zijn dan ook een teken van een hoogenergetisch ongevalsmechanisme en gaan meestal gepaard met ernstig letsel van het hersenweefsel. Door de schedelbasis lopen tal van bloedvaten en zenuwen die kunnen beschadigen als er een fractuur optreedt. Hierdoor gaat een schedelbasisfractuur vaak samen met een epiduraal hematoom. Ben er bij een schedelbasisfractuur altijd op bedacht dat schedel(basis)fracturen vaak samengaan met bloedingen in de schedel en andere hersenletsels. Symptomen Bij een fractuur van de voorste schedelbasis kan bloed en liquorvloed via de neus optreden en kan een brilhematoom ontstaan. Fracturen van de middelste schedelbasis kunnen leiden tot bloed en liquorvloed via het oor, een hematotympanum (bloed achter het trommelvlies), en een aangezichtsparese door een laesie van de n. facialis in het rotsbeen. Tevens kan hierbij een hematoom bij het mastoïd ontstaan, dat zichtbaar is achter het oor (battle sign). De hematomen kunnen ook pas enkele uren na het trauma zichtbaar worden. Ook kan er sprake zijn van onrust, misselijkheid en braken of bewusteloosheid. Deze bewustzijnsstoornis kan van korte duur zijn, maar kan ook pas na enige tijd optreden. Coma, wijd en lichtstijve pupil(len) en Cheyne-Stokes-ademhaling kunnen ook voorkomen. Cheyne-Stokes-ademhaling is een afwisselend diepe ademhaling met tussenpozen van vrijwel volkomen ademstilstand. Figuur 7.3: Brilhematoom Handelen Bel 112 en laat het slachtoffer plat liggen en blijf de vitale functies controleren. Bij bloed- en liquorverlies via het oor hoeft niet steriel afgedekt te worden, omdat zich in de gehoorgang bloedstolsels vormen die het afsluiten. Verdere verwondingen kunnen voorzichtig afgedekt worden. Er mag niet gemanipuleerd worden met het hoofd daar er sprake kan zijn van begeleidend wervelletsel; de halswervelkolom dient beschermd te worden. Dit kan manueel door het hoofd met twee handen aan beide zijden vast te (laten) houden. De schedelbasisfractuur wordt ontdekt in het protocol bij Disability 1, waar men vaststelt dat er liquor of bloed uit neus of oren komt. Na het vaststellen van de schedelbasisfractuur wordt een ambulance gebeld en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol. Bij coma handelen volgens het comaprotocol. 5BOSA2 – Vaardigheden 112 Acute Geneeskunde Subduraal hematoom Pathofysiologie Een subduraal hematoom is gelokaliseerd tussen de dura mater en de arachnoïdea. In het algemeen is er sprake van een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van het hersenparenchym lopen. Er wordt aangenomen dat er altijd een schedeltrauma aan vooraf is gegaan, al was het maar het stoten van het hoofd tegen een kastje of iets dergelijks. Lang niet altijd is er dan ook sprake van een schedelfractuur. De klachten kunnen acuut ontstaan (bij ernstige letsels) of geleidelijk (sub-acuut door een trivialer ongevalsmechanisme), en kunnen het gevolg zijn van het hematoom zelf, maar ook van de ontstekingsreactie die volgt op de bloeding. Anders dan bij een epiduraal hematoom is er vaak een bijkomende contusie van het hersenparenchym. Het is deze hersencontusie die uiteindelijk de prognose bepaald. Net als bij het epiduraal hematoom kan verplaatsing van hersenweefsel ontstaan en inklemming. Door de kneuzing en het oedeem is het positieve effect van een ontlastende operatie geringer dan bij een epiduraal hematoom. Symptomen Er kan sprake zijn van een wisselend bewustzijn, slaperigheid of cognitieve veranderingen. Ook kan er door de contusie sprake zijn van coma en kan aan de kant van het hematoom de pupil wijd en lichtstijf worden en aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden. Bij plotselinge achteruitgang van neurologische of cognitieve functies bij ouderen moet altijd aan een subduraal hematoom gedacht worden, zeker bij het gebruik van bloedverdunnende medicijnen. Het ongeval is dan in sommige gevallen al meer dan een dag eerder voorgevallen. Het klassieke voorbeeld van een sub-acuut subduraal hematoom is de bejaarde die het hoofd aan een kastje heeft gestoten (minimaal trauma) en in de loop van de dag of enkele dagen steeds suffer wordt. Handelen Het subduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het subduraal hematoom belt men direct 112 en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol. Het is van groot belang om de vitale functies te blijven controleren en deze veilig te stellen. Indien het slachtoffer in coma raakt, start dan met het protocol voor slachtoffers buiten bewustzijn. Houdt er bij trauma altijd rekening mee dat er meerdere hersenletsels aanwezig kunnen zijn en dat er een verhoogd risico is op schedel en wervelletsel. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 113 Overzicht symptomen traumatisch schedelhersenletsel De onderstaande indeling geeft een overzicht van symptomen die gezien kunnen worden bij traumatisch schedelhersenletsel. Deze indeling kan een handvat geven bij het herkennen van schedelhersenletsels en inschakelen van professionele hulp. Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien: · Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma (HET) · Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis) · Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!) · Bij bewusteloosheid na een ongeval · Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook na een minimaal trauma) · Verwardheid, amnesie, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen Een slachtoffer die mogelijk schedelhersenletsel heeft, kan vele symptomen hebben. Enkele niet specifieke symptomen: · Misselijkheid en braken · Hoofdpijn · Bleek zien · Duizeligheid Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel: · Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur) · Sufheid en traagheid · Posttraumatische amnesie (let op de duur) · Retrograde amnesie · Onrust, irritatie en verwardheid · Dof gevoel of tintelingen Dan zijn er nog symptomen die een sterk vermoeden kunnen geven op secundair letsel of een acute bloeding in de schedel. Indien er een van deze alarmsymptomen aanwezig is dan moet er zo snel mogelijk professionele hulp ingeschakeld worden. · Pupilafwijkingen (met name anisocorie, zie afbeelding) · Battle-sign · Brilhematoom · Liquor of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer · Uitvalsverschijnselen · Bewusteloosheid Algemeen handelen bij traumatische schedelhersenletsels De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability. Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te worden gecontroleerd, zoals beschreven in het protocol DRS. ABCDE. Wees er altijd op bedacht dat een bewusteloos slachtoffer na een trauma wervelletsels aan cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom kan hebben. Onnodig manoeuvreren van een bewusteloos slachtoffer dient dan ook ten alle tijden voorkomen te worden. Het is van belang goed na te gaan of het slachtoffer bloedverdunners gebruikt. Gebruik van antistollingsmedicatie komt, kan het risico op intracraniële bloedingen bij ouderen sterk verhogen. Een trauma aan het hoofd in combinatie met gebruik van bloedverdunners is altijd een reden om iemand door te verwijzen naar de spoedeisende hulp. Tevens hebben ouderen vanwege degeneratie van de ankervenen in het hoofd een verhoogd risico op intracraniele bloedingen na een trauma. Figuur : Pupillen. Boven: Myosis Midden: Mydriasis Onder: Anisocorie (assymetrie). 5BOSA2 – Vaardigheden 114 Acute Geneeskunde Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het slachtoffer. De mate van bewustzijn kan worden gedefinieerd als alert, somnolent (het slachtoffer slaapt makkelijk in, maar reageert bij aanspreken), soporeus (alleen reactie op schudden) of comateus. Een eenvoudigere manier van indelen is volgens de AVPU schaal: Alert, reagerend op Verbale stimulatie, reagerend op Pijn of Unresponsive. Tevens kan de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score genoemd) gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk besproken. Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden, zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is op wervelletsel. Alleen als de patiënt gaat braken moet ter preventie van aspiratie zeer voorzichtig de stabiele zijligging worden toegepast, men moet dan bij voorkeur met meerdere hulpverleners zijn en de patiënt als een boomstam omrollen, het zogenaamde log-rolling. De log-roll is een methode om met 4 of meer hulpverleners een slachtoffer zo stabiel mogelijk te draaien, waarbij manipulatie van de wervelkolom wordt vermeden. Dit valt echter buiten dit blokboek, daar het een handeling is die veel training vergt. Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies controleren. Overzicht handelen bij het vermoeden op schedelhersenletsel Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven, dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct aanwezig te zijn. Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht. Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien. Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn dient er altijd 112 gebeld te worden. Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt. Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten op de komst van professionele hulp. Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld. Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!