Automatische controleur, bot, bureaucraat, developer, redacteur, nuke, eindredacteur, toezichthouder, beheerder
5.533
bewerkingen
Wijzigingen
Nieuwe pagina aangemaakt met 'De bescherming van het centraal zenuwstelsel De schedel De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd uit de aangezich...'
De bescherming van het centraal
zenuwstelsel
De schedel
De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd
uit de aangezichtsschedel en het schedeldak. Het schedeldak bestaat uit acht gewelfde
schedelbeenderen die met elkaar verbonden zijn door middel van schedelnaden. Deze schedelnaden
zijn bekleed met bindweefsel, kleine bloedvaten, lymfevaten en dunne zenuwvezels. De
schedelbeenderen kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Op zijn beurt wordt de schedel aan de
buitenkant weer beschermd door een spierlaag, vet, huid en haren. Dit zijn de eerste schokbrekers; de
haren vormen tevens een isolatielaag(je) bij hitte en kou.
Hersenvliezen
De volgende beschermlaag is die van de meningen ofwel hersenvliezen. Hersenvliezen, maar ook de
ruggenmergvliezen zijn onderdeel van het bindweefselsysteem. Aan de binnenkant van het schedeldak
liggen drie lagen hersenvliezen. Het buitenste vlies, de dura mater, is vrij dik en stevig, het harde
hersenvlies. Het is de voering van het cranium. Het middelste vlies is de arachnoïdea, het
spinnenwebvlies. De pia mater of het zachte hersenvlies, sluit aan op de hersenschors en vormt het
binnenste vlies. Tussen de lagen bevindt zich liquor cerebrospinalis (hersenvocht) wat functioneert als
stootkussen. Tevens bevinden zich tussen de hersenvliezen arteriën en venen.
Figuur 7.2 Hersenvliezen
1. Schedel
2. Dura mater
3. Arachnoïdea
4. Pia mater
5. Epidurale ruimte (slagaders)
6. Subdurale ruimte (aders)
7. Subarachnoïdale ruimte (liquor
en grote slagaders)
8. Cortex (hersenweefsel)
Ruggenmerg
De bescherming van het ruggenmerg gebeurt op dezelfde wijze als bij de hersenen: bot,
ruggenmergvliezen (een voortzetting van de hersenvliezen) en liquor. In eerste instantie wordt het
ruggenmerg beschermd door het bot van de wervelkolom, vervolgens door drie lagen
ruggenmergvliezen met tussen de lagen de liquor. Als extra bufferzone heeft het ruggenmerg nog een
laag vet en bindweefsel tussen het beenvlies van de wervels en de dura mater.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 109
Traumatisch schedelhersenletsel
Ongevallen zijn bij mensen onder de 45 jaar de belangrijkste doodsoorzaak. Bovendien zijn
traumatische letsels van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij
mensen die bij ongevallen betrokken waren. De meeste ongevallen vinden plaats in het verkeer, maar
ook zijn sport, geweld, bezigheden thuis of op het werk belangrijke oorzaken. Letsels aan het hoofd
kunnen beperkt blijven tot de schedel (schedeltrauma) of tijdelijk functieverlies van de hersenen geven,
daarbij is bewusteloosheid het belangrijkste verschijnsel (commotio en contusio cerebri). Er kan blijvend
lokaal of diffuus letsel ontstaan. Het is belangrijk te beseffen dat de primaire hersenschade verergerd
kan worden door tal van complicaties, zoals hypoxie, hypotensie, epidurale en subdurale hematomen,
oedeem en epilepsie, ook wel secundair hersenletsel genoemd. Ook kan ruggenmergschade
voorkomen worden door altijd bedacht te zijn op wervelletsel.
Pathofysiologie
Hersenletsel kan ingedeeld worden in primair en secundair letsel. Primair letsel is schade aan de
hersenen door de klap zelf. Secundair letsel kan volgen op primaire schade, dit kan onder andere een
bloeding of hersenoedeem zijn, wat de hersenen verder in de verdrukking kan brengen. Nog juist vitale
hersendelen kunnen zo avitaal raken. De oorzaak hiervan is meestal een periode van hypoxie of
hypotensie.
Primair schedel hersenletsel kan worden ingedeeld in licht, matig en ernstig. Licht traumatisch schedel
hersenletsel (LTSHL) werd eerder hersenschudding (commotio cerebri) genoemd. De oorzaak voor licht
traumatisch schedelhersenletsel is een roterende schudbeweging van de hersenen die een
wijdverspreide beschadiging van de hersenen geeft. De schade bestaat vaak uit bloedingen en
scheurtjes in de witte stof.
Matig ernstig schedelhersenletsel (MESHL) is beter bekend als hersenkneuzing (contusio cerebri). Bij
MESHL is er vaak sprake van coup-contre coup letsel. Het coupletsel is lokale schade op de plaats van
de klap, door indeuking van de schedel op die plaats zal er schade ontstaan aan het onderliggende
weefsel. Het contre-coup letsel ontstaat aan de tegenovergestelde kant van de hersenen. De hersenen
reageren als een bal op de klap, en schieten door tegen de andere kant van de schedel aan, wat
schade geeft. Het contre-coup letsel is vaak ernstiger dan het coupletsel.
Symptomen en klachten
Licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL)
Het slachtoffer raakt na het ongeval kortdurend bewusteloos, dit kan enkele seconden tot maximaal 15
minuten duren. Als het slachtoffer bij komt zal deze maximaal 1 uur posttraumatische amnesie (PTA)
hebben. Dit is een vorm van geheugenverlies gekenmerkt door inprentingsstoornissen. Het slachtoffer
zal steeds vragen wat er is gebeurd en waar hij is, terwijl op deze vragen al meerdere keren is
geantwoord. Blijf in dit geval geduldig en beantwoord alle vragen van het slachtoffer. Ook is er vaak
sprake van retrograde amnesie aanwezig, dit wil zeggen dat het slachtoffer niet meer weet wat er vlak
voor het ongeluk is gebeurd. Misselijkheid, braken en hoofdpijn zijn klachten die ook kunnen
voorkomen.
Matig ernstig en ernstig schedelhersenletsel (MESHL en ESHL)
Indien de bewusteloosheid langer dan 15 minuten of de posttraumatische amnesie langer dan 1 uur
duurt is er sprake van matig ernstig schedelhersenletsel. De kans op complicaties of secundair
hersenletsel is groter dan bij LTSHL. Het is dan ook van belang dat het slachtoffer met een MESHL
wordt vervoerd naar het ziekenhuis.
Overzichtstabel
LTSHL (M)ESHL
duur van bewusteloosheid korter dan 15 minuten
duur van PTA korter dan 60 minuten
duur van bewusteloosheid langer dan 15 minuten
duur van PTA langer dan 60 minuten
5BOSA2 – Vaardigheden 110 Acute Geneeskunde
Epiduraal hematoom
Pathofysiologie
Een epiduraal hematoom ontstaat door een arteriële bloeding tussen het schedeldak en de dura mater
door een verscheuring van de meningiale arteriën. De oorzaak is meestal een pariëtotemporale
schedelfractuur met een bloeding van de arteria meningia media (ook wel de ‘bromfietsarterie’
genoemd). Omdat het een slagader betreft, is het een hevige bloeding met acuut levensgevaar.
Symptomen
Meestal is men bij het ontstaan van het hematoom nog kortdurend bewusteloos door het initiële letsel,
maar bij 30% ontstaat klinische achteruitgang (bewustzijnsdaling en insulten) na een interval met helder
bewustzijn (‘they talk and die‘). Aan de kant van het hematoom kan de pupil wijd en lichtstijf worden.
Ook kan er aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden. Bij verdere toename
van verplaatsing van hersenweefsel en inklemming kan de patiënt overlijden. Het epiduraal hematoom
wordt vaak samen gezien met een schedel(basis)fractuur, ben dus bij een schedelbasisfractuur ook
bedacht op de aanwezigheid van een epidurale of subdurale bloeding.
Handelen
Hoewel het epiduraal hematoom maar bij 1-3% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met
hersenletsel voorkomt, van wie bij 50% de schedel gebroken is, moet elke patiënt met een schedelbreuk
minstens 24 uur klinisch worden geobserveerd, vanwege het gevaar op complicaties.
Daarom is het noodzakelijk om 112 te bellen en de vitale functies te blijven controleren en zonodig veilig
te stellen. Indien er een helm wordt gedragen, mag deze niet verwijderd worden als het niet echt nodig
is, vanwege de verhoogde kans op nekwervelletsel. Bij het benaderen van een slachtoffer met een
verdenking op een epiduraal hematoom dient men de wervelkolom niet onnodig te manipuleren.
Het epiduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het
epiduraal hematoom gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 111
Schedelbasisfractuur
Pathofysiologie
De schedelbasis is een vrij stevig en relatief moeilijk te breken bot, dat zich onder de hersenen bevindt.
Fracturen zijn dan ook een teken van een hoogenergetisch ongevalsmechanisme en gaan meestal
gepaard met ernstig letsel van het hersenweefsel. Door de schedelbasis lopen tal van bloedvaten en
zenuwen die kunnen beschadigen als er een fractuur optreedt. Hierdoor gaat een schedelbasisfractuur
vaak samen met een epiduraal hematoom. Ben er bij een schedelbasisfractuur altijd op bedacht dat
schedel(basis)fracturen vaak samengaan met bloedingen in de schedel en andere hersenletsels.
Symptomen
Bij een fractuur van de voorste schedelbasis kan bloed en liquorvloed via de neus optreden en kan een
brilhematoom ontstaan. Fracturen van de middelste schedelbasis kunnen leiden tot bloed en liquorvloed
via het oor, een hematotympanum (bloed achter het trommelvlies), en een aangezichtsparese door een
laesie van de n. facialis in het rotsbeen. Tevens kan hierbij een hematoom bij het mastoïd ontstaan, dat
zichtbaar is achter het oor (battle sign). De hematomen kunnen ook pas enkele uren na het trauma
zichtbaar worden.
Ook kan er sprake zijn van onrust, misselijkheid en braken of bewusteloosheid. Deze
bewustzijnsstoornis kan van korte duur zijn, maar kan ook pas na enige tijd optreden. Coma, wijd en
lichtstijve pupil(len) en Cheyne-Stokes-ademhaling kunnen ook voorkomen. Cheyne-Stokes-ademhaling
is een afwisselend diepe ademhaling met tussenpozen van vrijwel volkomen ademstilstand.
Figuur 7.3: Brilhematoom
Handelen
Bel 112 en laat het slachtoffer plat liggen en blijf de vitale functies controleren. Bij bloed- en liquorverlies
via het oor hoeft niet steriel afgedekt te worden, omdat zich in de gehoorgang bloedstolsels vormen die
het afsluiten. Verdere verwondingen kunnen voorzichtig afgedekt worden. Er mag niet gemanipuleerd
worden met het hoofd daar er sprake kan zijn van begeleidend wervelletsel; de halswervelkolom dient
beschermd te worden. Dit kan manueel door het hoofd met twee handen aan beide zijden vast te (laten)
houden.
De schedelbasisfractuur wordt ontdekt in het protocol bij Disability 1, waar men vaststelt dat er liquor of
bloed uit neus of oren komt. Na het vaststellen van de schedelbasisfractuur wordt een ambulance
gebeld en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.
Bij coma handelen volgens het comaprotocol.
5BOSA2 – Vaardigheden 112 Acute Geneeskunde
Subduraal hematoom
Pathofysiologie
Een subduraal hematoom is gelokaliseerd tussen de dura mater en de arachnoïdea. In het algemeen is
er sprake van een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van het
hersenparenchym lopen. Er wordt aangenomen dat er altijd een schedeltrauma aan vooraf is gegaan, al
was het maar het stoten van het hoofd tegen een kastje of iets dergelijks. Lang niet altijd is er dan ook
sprake van een schedelfractuur. De klachten kunnen acuut ontstaan (bij ernstige letsels) of geleidelijk
(sub-acuut door een trivialer ongevalsmechanisme), en kunnen het gevolg zijn van het hematoom zelf,
maar ook van de ontstekingsreactie die volgt op de bloeding. Anders dan bij een epiduraal hematoom is
er vaak een bijkomende contusie van het hersenparenchym. Het is deze hersencontusie die uiteindelijk
de prognose bepaald. Net als bij het epiduraal hematoom kan verplaatsing van hersenweefsel ontstaan
en inklemming. Door de kneuzing en het oedeem is het positieve effect van een ontlastende operatie
geringer dan bij een epiduraal hematoom.
Symptomen
Er kan sprake zijn van een wisselend bewustzijn, slaperigheid of cognitieve veranderingen. Ook kan er
door de contusie sprake zijn van coma en kan aan de kant van het hematoom de pupil wijd en lichtstijf
worden en aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden.
Bij plotselinge achteruitgang van neurologische of cognitieve functies bij ouderen moet altijd aan een
subduraal hematoom gedacht worden, zeker bij het gebruik van bloedverdunnende medicijnen. Het
ongeval is dan in sommige gevallen al meer dan een dag eerder voorgevallen. Het klassieke voorbeeld
van een sub-acuut subduraal hematoom is de bejaarde die het hoofd aan een kastje heeft gestoten
(minimaal trauma) en in de loop van de dag of enkele dagen steeds suffer wordt.
Handelen
Het subduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het
subduraal hematoom belt men direct 112 en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is,
verder met het protocol. Het is van groot belang om de vitale functies te blijven controleren en deze
veilig te stellen. Indien het slachtoffer in coma raakt, start dan met het protocol voor slachtoffers buiten
bewustzijn.
Houdt er bij trauma altijd rekening mee dat er meerdere hersenletsels aanwezig kunnen zijn en dat er
een verhoogd risico is op schedel en wervelletsel.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 113
Overzicht symptomen traumatisch
schedelhersenletsel
De onderstaande indeling geeft een overzicht van symptomen die gezien kunnen worden bij
traumatisch schedelhersenletsel. Deze indeling kan een handvat geven bij het herkennen van
schedelhersenletsels en inschakelen van professionele hulp.
Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien:
· Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma (HET)
· Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis)
· Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!)
· Bij bewusteloosheid na een ongeval
· Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook
na een minimaal trauma)
· Verwardheid, amnesie, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen
Een slachtoffer die mogelijk schedelhersenletsel heeft, kan vele symptomen hebben.
Enkele niet specifieke symptomen:
· Misselijkheid en braken
· Hoofdpijn
· Bleek zien
· Duizeligheid
Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel:
· Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur)
· Sufheid en traagheid
· Posttraumatische amnesie (let op de duur)
· Retrograde amnesie
· Onrust, irritatie en verwardheid
· Dof gevoel of tintelingen
Dan zijn er nog symptomen die een sterk vermoeden kunnen geven op secundair letsel of een acute
bloeding in de schedel. Indien er een van deze alarmsymptomen aanwezig is dan moet er zo snel
mogelijk professionele hulp ingeschakeld worden.
· Pupilafwijkingen (met name anisocorie, zie afbeelding)
· Battle-sign
· Brilhematoom
· Liquor of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer
· Uitvalsverschijnselen
· Bewusteloosheid
Algemeen handelen bij traumatische
schedelhersenletsels
De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability.
Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te
worden gecontroleerd, zoals beschreven in het protocol DRS. ABCDE. Wees er altijd op bedacht dat
een bewusteloos slachtoffer na een trauma wervelletsels aan cervicale, thoracale of lumbale
wervelkolom kan hebben. Onnodig manoeuvreren van een bewusteloos slachtoffer dient dan ook ten
alle tijden voorkomen te worden.
Het is van belang goed na te gaan of het slachtoffer bloedverdunners gebruikt. Gebruik van
antistollingsmedicatie komt, kan het risico op intracraniële bloedingen bij ouderen sterk verhogen. Een
trauma aan het hoofd in combinatie met gebruik van bloedverdunners is altijd een reden om iemand
door te verwijzen naar de spoedeisende hulp. Tevens hebben ouderen vanwege degeneratie van de
ankervenen in het hoofd een verhoogd risico op intracraniele bloedingen na een trauma.
Figuur : Pupillen.
Boven: Myosis
Midden: Mydriasis
Onder: Anisocorie (assymetrie).
5BOSA2 – Vaardigheden 114 Acute Geneeskunde
Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties
zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het
slachtoffer. De mate van bewustzijn kan worden gedefinieerd als alert, somnolent (het slachtoffer slaapt
makkelijk in, maar reageert bij aanspreken), soporeus (alleen reactie op schudden) of comateus. Een
eenvoudigere manier van indelen is volgens de AVPU schaal: Alert, reagerend op Verbale stimulatie,
reagerend op Pijn of Unresponsive. Tevens kan de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score genoemd)
gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk
besproken.
Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden,
zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is
op wervelletsel. Alleen als de patiënt gaat braken moet ter preventie van aspiratie zeer voorzichtig de
stabiele zijligging worden toegepast, men moet dan bij voorkeur met meerdere hulpverleners zijn en de
patiënt als een boomstam omrollen, het zogenaamde log-rolling. De log-roll is een methode om met 4 of
meer hulpverleners een slachtoffer zo stabiel mogelijk te draaien, waarbij manipulatie van de
wervelkolom wordt vermeden. Dit valt echter buiten dit blokboek, daar het een handeling is die veel
training vergt.
Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies
controleren.
Overzicht handelen bij het vermoeden op
schedelhersenletsel
Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven,
dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle
symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een
slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet
meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil
in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct
aanwezig te zijn.
Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende
amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht.
Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er
wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval
dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien.
Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke
klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn
dient er altijd 112 gebeld te worden.
Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling
van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt.
Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het
slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het
slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten
op de komst van professionele hulp.
Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL
dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld.
Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de
aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft
enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij
ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige
verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen
worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!
zenuwstelsel
De schedel
De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd
uit de aangezichtsschedel en het schedeldak. Het schedeldak bestaat uit acht gewelfde
schedelbeenderen die met elkaar verbonden zijn door middel van schedelnaden. Deze schedelnaden
zijn bekleed met bindweefsel, kleine bloedvaten, lymfevaten en dunne zenuwvezels. De
schedelbeenderen kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Op zijn beurt wordt de schedel aan de
buitenkant weer beschermd door een spierlaag, vet, huid en haren. Dit zijn de eerste schokbrekers; de
haren vormen tevens een isolatielaag(je) bij hitte en kou.
Hersenvliezen
De volgende beschermlaag is die van de meningen ofwel hersenvliezen. Hersenvliezen, maar ook de
ruggenmergvliezen zijn onderdeel van het bindweefselsysteem. Aan de binnenkant van het schedeldak
liggen drie lagen hersenvliezen. Het buitenste vlies, de dura mater, is vrij dik en stevig, het harde
hersenvlies. Het is de voering van het cranium. Het middelste vlies is de arachnoïdea, het
spinnenwebvlies. De pia mater of het zachte hersenvlies, sluit aan op de hersenschors en vormt het
binnenste vlies. Tussen de lagen bevindt zich liquor cerebrospinalis (hersenvocht) wat functioneert als
stootkussen. Tevens bevinden zich tussen de hersenvliezen arteriën en venen.
Figuur 7.2 Hersenvliezen
1. Schedel
2. Dura mater
3. Arachnoïdea
4. Pia mater
5. Epidurale ruimte (slagaders)
6. Subdurale ruimte (aders)
7. Subarachnoïdale ruimte (liquor
en grote slagaders)
8. Cortex (hersenweefsel)
Ruggenmerg
De bescherming van het ruggenmerg gebeurt op dezelfde wijze als bij de hersenen: bot,
ruggenmergvliezen (een voortzetting van de hersenvliezen) en liquor. In eerste instantie wordt het
ruggenmerg beschermd door het bot van de wervelkolom, vervolgens door drie lagen
ruggenmergvliezen met tussen de lagen de liquor. Als extra bufferzone heeft het ruggenmerg nog een
laag vet en bindweefsel tussen het beenvlies van de wervels en de dura mater.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 109
Traumatisch schedelhersenletsel
Ongevallen zijn bij mensen onder de 45 jaar de belangrijkste doodsoorzaak. Bovendien zijn
traumatische letsels van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij
mensen die bij ongevallen betrokken waren. De meeste ongevallen vinden plaats in het verkeer, maar
ook zijn sport, geweld, bezigheden thuis of op het werk belangrijke oorzaken. Letsels aan het hoofd
kunnen beperkt blijven tot de schedel (schedeltrauma) of tijdelijk functieverlies van de hersenen geven,
daarbij is bewusteloosheid het belangrijkste verschijnsel (commotio en contusio cerebri). Er kan blijvend
lokaal of diffuus letsel ontstaan. Het is belangrijk te beseffen dat de primaire hersenschade verergerd
kan worden door tal van complicaties, zoals hypoxie, hypotensie, epidurale en subdurale hematomen,
oedeem en epilepsie, ook wel secundair hersenletsel genoemd. Ook kan ruggenmergschade
voorkomen worden door altijd bedacht te zijn op wervelletsel.
Pathofysiologie
Hersenletsel kan ingedeeld worden in primair en secundair letsel. Primair letsel is schade aan de
hersenen door de klap zelf. Secundair letsel kan volgen op primaire schade, dit kan onder andere een
bloeding of hersenoedeem zijn, wat de hersenen verder in de verdrukking kan brengen. Nog juist vitale
hersendelen kunnen zo avitaal raken. De oorzaak hiervan is meestal een periode van hypoxie of
hypotensie.
Primair schedel hersenletsel kan worden ingedeeld in licht, matig en ernstig. Licht traumatisch schedel
hersenletsel (LTSHL) werd eerder hersenschudding (commotio cerebri) genoemd. De oorzaak voor licht
traumatisch schedelhersenletsel is een roterende schudbeweging van de hersenen die een
wijdverspreide beschadiging van de hersenen geeft. De schade bestaat vaak uit bloedingen en
scheurtjes in de witte stof.
Matig ernstig schedelhersenletsel (MESHL) is beter bekend als hersenkneuzing (contusio cerebri). Bij
MESHL is er vaak sprake van coup-contre coup letsel. Het coupletsel is lokale schade op de plaats van
de klap, door indeuking van de schedel op die plaats zal er schade ontstaan aan het onderliggende
weefsel. Het contre-coup letsel ontstaat aan de tegenovergestelde kant van de hersenen. De hersenen
reageren als een bal op de klap, en schieten door tegen de andere kant van de schedel aan, wat
schade geeft. Het contre-coup letsel is vaak ernstiger dan het coupletsel.
Symptomen en klachten
Licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL)
Het slachtoffer raakt na het ongeval kortdurend bewusteloos, dit kan enkele seconden tot maximaal 15
minuten duren. Als het slachtoffer bij komt zal deze maximaal 1 uur posttraumatische amnesie (PTA)
hebben. Dit is een vorm van geheugenverlies gekenmerkt door inprentingsstoornissen. Het slachtoffer
zal steeds vragen wat er is gebeurd en waar hij is, terwijl op deze vragen al meerdere keren is
geantwoord. Blijf in dit geval geduldig en beantwoord alle vragen van het slachtoffer. Ook is er vaak
sprake van retrograde amnesie aanwezig, dit wil zeggen dat het slachtoffer niet meer weet wat er vlak
voor het ongeluk is gebeurd. Misselijkheid, braken en hoofdpijn zijn klachten die ook kunnen
voorkomen.
Matig ernstig en ernstig schedelhersenletsel (MESHL en ESHL)
Indien de bewusteloosheid langer dan 15 minuten of de posttraumatische amnesie langer dan 1 uur
duurt is er sprake van matig ernstig schedelhersenletsel. De kans op complicaties of secundair
hersenletsel is groter dan bij LTSHL. Het is dan ook van belang dat het slachtoffer met een MESHL
wordt vervoerd naar het ziekenhuis.
Overzichtstabel
LTSHL (M)ESHL
duur van bewusteloosheid korter dan 15 minuten
duur van PTA korter dan 60 minuten
duur van bewusteloosheid langer dan 15 minuten
duur van PTA langer dan 60 minuten
5BOSA2 – Vaardigheden 110 Acute Geneeskunde
Epiduraal hematoom
Pathofysiologie
Een epiduraal hematoom ontstaat door een arteriële bloeding tussen het schedeldak en de dura mater
door een verscheuring van de meningiale arteriën. De oorzaak is meestal een pariëtotemporale
schedelfractuur met een bloeding van de arteria meningia media (ook wel de ‘bromfietsarterie’
genoemd). Omdat het een slagader betreft, is het een hevige bloeding met acuut levensgevaar.
Symptomen
Meestal is men bij het ontstaan van het hematoom nog kortdurend bewusteloos door het initiële letsel,
maar bij 30% ontstaat klinische achteruitgang (bewustzijnsdaling en insulten) na een interval met helder
bewustzijn (‘they talk and die‘). Aan de kant van het hematoom kan de pupil wijd en lichtstijf worden.
Ook kan er aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden. Bij verdere toename
van verplaatsing van hersenweefsel en inklemming kan de patiënt overlijden. Het epiduraal hematoom
wordt vaak samen gezien met een schedel(basis)fractuur, ben dus bij een schedelbasisfractuur ook
bedacht op de aanwezigheid van een epidurale of subdurale bloeding.
Handelen
Hoewel het epiduraal hematoom maar bij 1-3% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met
hersenletsel voorkomt, van wie bij 50% de schedel gebroken is, moet elke patiënt met een schedelbreuk
minstens 24 uur klinisch worden geobserveerd, vanwege het gevaar op complicaties.
Daarom is het noodzakelijk om 112 te bellen en de vitale functies te blijven controleren en zonodig veilig
te stellen. Indien er een helm wordt gedragen, mag deze niet verwijderd worden als het niet echt nodig
is, vanwege de verhoogde kans op nekwervelletsel. Bij het benaderen van een slachtoffer met een
verdenking op een epiduraal hematoom dient men de wervelkolom niet onnodig te manipuleren.
Het epiduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het
epiduraal hematoom gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 111
Schedelbasisfractuur
Pathofysiologie
De schedelbasis is een vrij stevig en relatief moeilijk te breken bot, dat zich onder de hersenen bevindt.
Fracturen zijn dan ook een teken van een hoogenergetisch ongevalsmechanisme en gaan meestal
gepaard met ernstig letsel van het hersenweefsel. Door de schedelbasis lopen tal van bloedvaten en
zenuwen die kunnen beschadigen als er een fractuur optreedt. Hierdoor gaat een schedelbasisfractuur
vaak samen met een epiduraal hematoom. Ben er bij een schedelbasisfractuur altijd op bedacht dat
schedel(basis)fracturen vaak samengaan met bloedingen in de schedel en andere hersenletsels.
Symptomen
Bij een fractuur van de voorste schedelbasis kan bloed en liquorvloed via de neus optreden en kan een
brilhematoom ontstaan. Fracturen van de middelste schedelbasis kunnen leiden tot bloed en liquorvloed
via het oor, een hematotympanum (bloed achter het trommelvlies), en een aangezichtsparese door een
laesie van de n. facialis in het rotsbeen. Tevens kan hierbij een hematoom bij het mastoïd ontstaan, dat
zichtbaar is achter het oor (battle sign). De hematomen kunnen ook pas enkele uren na het trauma
zichtbaar worden.
Ook kan er sprake zijn van onrust, misselijkheid en braken of bewusteloosheid. Deze
bewustzijnsstoornis kan van korte duur zijn, maar kan ook pas na enige tijd optreden. Coma, wijd en
lichtstijve pupil(len) en Cheyne-Stokes-ademhaling kunnen ook voorkomen. Cheyne-Stokes-ademhaling
is een afwisselend diepe ademhaling met tussenpozen van vrijwel volkomen ademstilstand.
Figuur 7.3: Brilhematoom
Handelen
Bel 112 en laat het slachtoffer plat liggen en blijf de vitale functies controleren. Bij bloed- en liquorverlies
via het oor hoeft niet steriel afgedekt te worden, omdat zich in de gehoorgang bloedstolsels vormen die
het afsluiten. Verdere verwondingen kunnen voorzichtig afgedekt worden. Er mag niet gemanipuleerd
worden met het hoofd daar er sprake kan zijn van begeleidend wervelletsel; de halswervelkolom dient
beschermd te worden. Dit kan manueel door het hoofd met twee handen aan beide zijden vast te (laten)
houden.
De schedelbasisfractuur wordt ontdekt in het protocol bij Disability 1, waar men vaststelt dat er liquor of
bloed uit neus of oren komt. Na het vaststellen van de schedelbasisfractuur wordt een ambulance
gebeld en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.
Bij coma handelen volgens het comaprotocol.
5BOSA2 – Vaardigheden 112 Acute Geneeskunde
Subduraal hematoom
Pathofysiologie
Een subduraal hematoom is gelokaliseerd tussen de dura mater en de arachnoïdea. In het algemeen is
er sprake van een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van het
hersenparenchym lopen. Er wordt aangenomen dat er altijd een schedeltrauma aan vooraf is gegaan, al
was het maar het stoten van het hoofd tegen een kastje of iets dergelijks. Lang niet altijd is er dan ook
sprake van een schedelfractuur. De klachten kunnen acuut ontstaan (bij ernstige letsels) of geleidelijk
(sub-acuut door een trivialer ongevalsmechanisme), en kunnen het gevolg zijn van het hematoom zelf,
maar ook van de ontstekingsreactie die volgt op de bloeding. Anders dan bij een epiduraal hematoom is
er vaak een bijkomende contusie van het hersenparenchym. Het is deze hersencontusie die uiteindelijk
de prognose bepaald. Net als bij het epiduraal hematoom kan verplaatsing van hersenweefsel ontstaan
en inklemming. Door de kneuzing en het oedeem is het positieve effect van een ontlastende operatie
geringer dan bij een epiduraal hematoom.
Symptomen
Er kan sprake zijn van een wisselend bewustzijn, slaperigheid of cognitieve veranderingen. Ook kan er
door de contusie sprake zijn van coma en kan aan de kant van het hematoom de pupil wijd en lichtstijf
worden en aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden.
Bij plotselinge achteruitgang van neurologische of cognitieve functies bij ouderen moet altijd aan een
subduraal hematoom gedacht worden, zeker bij het gebruik van bloedverdunnende medicijnen. Het
ongeval is dan in sommige gevallen al meer dan een dag eerder voorgevallen. Het klassieke voorbeeld
van een sub-acuut subduraal hematoom is de bejaarde die het hoofd aan een kastje heeft gestoten
(minimaal trauma) en in de loop van de dag of enkele dagen steeds suffer wordt.
Handelen
Het subduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van het
subduraal hematoom belt men direct 112 en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is,
verder met het protocol. Het is van groot belang om de vitale functies te blijven controleren en deze
veilig te stellen. Indien het slachtoffer in coma raakt, start dan met het protocol voor slachtoffers buiten
bewustzijn.
Houdt er bij trauma altijd rekening mee dat er meerdere hersenletsels aanwezig kunnen zijn en dat er
een verhoogd risico is op schedel en wervelletsel.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 113
Overzicht symptomen traumatisch
schedelhersenletsel
De onderstaande indeling geeft een overzicht van symptomen die gezien kunnen worden bij
traumatisch schedelhersenletsel. Deze indeling kan een handvat geven bij het herkennen van
schedelhersenletsels en inschakelen van professionele hulp.
Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien:
· Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma (HET)
· Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis)
· Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!)
· Bij bewusteloosheid na een ongeval
· Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook
na een minimaal trauma)
· Verwardheid, amnesie, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen
Een slachtoffer die mogelijk schedelhersenletsel heeft, kan vele symptomen hebben.
Enkele niet specifieke symptomen:
· Misselijkheid en braken
· Hoofdpijn
· Bleek zien
· Duizeligheid
Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel:
· Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur)
· Sufheid en traagheid
· Posttraumatische amnesie (let op de duur)
· Retrograde amnesie
· Onrust, irritatie en verwardheid
· Dof gevoel of tintelingen
Dan zijn er nog symptomen die een sterk vermoeden kunnen geven op secundair letsel of een acute
bloeding in de schedel. Indien er een van deze alarmsymptomen aanwezig is dan moet er zo snel
mogelijk professionele hulp ingeschakeld worden.
· Pupilafwijkingen (met name anisocorie, zie afbeelding)
· Battle-sign
· Brilhematoom
· Liquor of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer
· Uitvalsverschijnselen
· Bewusteloosheid
Algemeen handelen bij traumatische
schedelhersenletsels
De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability.
Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te
worden gecontroleerd, zoals beschreven in het protocol DRS. ABCDE. Wees er altijd op bedacht dat
een bewusteloos slachtoffer na een trauma wervelletsels aan cervicale, thoracale of lumbale
wervelkolom kan hebben. Onnodig manoeuvreren van een bewusteloos slachtoffer dient dan ook ten
alle tijden voorkomen te worden.
Het is van belang goed na te gaan of het slachtoffer bloedverdunners gebruikt. Gebruik van
antistollingsmedicatie komt, kan het risico op intracraniële bloedingen bij ouderen sterk verhogen. Een
trauma aan het hoofd in combinatie met gebruik van bloedverdunners is altijd een reden om iemand
door te verwijzen naar de spoedeisende hulp. Tevens hebben ouderen vanwege degeneratie van de
ankervenen in het hoofd een verhoogd risico op intracraniele bloedingen na een trauma.
Figuur : Pupillen.
Boven: Myosis
Midden: Mydriasis
Onder: Anisocorie (assymetrie).
5BOSA2 – Vaardigheden 114 Acute Geneeskunde
Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties
zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het
slachtoffer. De mate van bewustzijn kan worden gedefinieerd als alert, somnolent (het slachtoffer slaapt
makkelijk in, maar reageert bij aanspreken), soporeus (alleen reactie op schudden) of comateus. Een
eenvoudigere manier van indelen is volgens de AVPU schaal: Alert, reagerend op Verbale stimulatie,
reagerend op Pijn of Unresponsive. Tevens kan de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score genoemd)
gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk
besproken.
Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden,
zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is
op wervelletsel. Alleen als de patiënt gaat braken moet ter preventie van aspiratie zeer voorzichtig de
stabiele zijligging worden toegepast, men moet dan bij voorkeur met meerdere hulpverleners zijn en de
patiënt als een boomstam omrollen, het zogenaamde log-rolling. De log-roll is een methode om met 4 of
meer hulpverleners een slachtoffer zo stabiel mogelijk te draaien, waarbij manipulatie van de
wervelkolom wordt vermeden. Dit valt echter buiten dit blokboek, daar het een handeling is die veel
training vergt.
Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies
controleren.
Overzicht handelen bij het vermoeden op
schedelhersenletsel
Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven,
dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle
symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een
slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet
meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil
in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct
aanwezig te zijn.
Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende
amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht.
Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er
wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval
dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien.
Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke
klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn
dient er altijd 112 gebeld te worden.
Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling
van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt.
Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het
slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het
slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten
op de komst van professionele hulp.
Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL
dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld.
Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de
aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft
enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij
ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige
verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen
worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!