==De bescherming van het centraalcentraalzenuwstelsel==zenuwstelsel
De schedel
De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd
ruggenmergvliezen met tussen de lagen de liquor. Als extra bufferzone heeft het ruggenmerg nog een
laag vet en bindweefsel tussen het beenvlies van de wervels en de dura mater.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 109==Traumatisch schedelhersenletsel==
Ongevallen zijn bij mensen onder de 45 jaar de belangrijkste doodsoorzaak. Bovendien zijn
traumatische letsels van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij
oedeem en epilepsie, ook wel secundair hersenletsel genoemd. Ook kan ruggenmergschade
voorkomen worden door altijd bedacht te zijn op wervelletsel.
===Pathofysiologie===
Hersenletsel kan ingedeeld worden in primair en secundair letsel. Primair letsel is schade aan de
hersenen door de klap zelf. Secundair letsel kan volgen op primaire schade, dit kan onder andere een
reageren als een bal op de klap, en schieten door tegen de andere kant van de schedel aan, wat
schade geeft. Het contre-coup letsel is vaak ernstiger dan het coupletsel.
===Symptomen en klachten===
Licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL)
Het slachtoffer raakt na het ongeval kortdurend bewusteloos, dit kan enkele seconden tot maximaal 15
duur van bewusteloosheid langer dan 15 minuten
duur van PTA langer dan 60 minuten
5BOSA2 – Vaardigheden 110 Acute GeneeskundeEpiduraal hematoomPathofysiologieEen epiduraal hematoom ontstaat door een arteriële bloeding tussen het schedeldak en de dura materdoor een verscheuring van de meningiale arteriën. De oorzaak is meestal een pariëtotemporaleschedelfractuur met een bloeding van de arteria meningia media (ook wel de ‘bromfietsarterie’genoemd). Omdat het een slagader betreft, is het een hevige bloeding met acuut levensgevaar.SymptomenMeestal is men bij het ontstaan van het hematoom nog kortdurend bewusteloos door het initiële letsel,maar bij 30% ontstaat klinische achteruitgang (bewustzijnsdaling en insulten) na een interval met helderbewustzijn (‘they talk and die‘). Aan de kant van het hematoom kan de pupil wijd en lichtstijf worden.Ook kan er aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden. Bij verdere toenamevan verplaatsing van hersenweefsel en inklemming kan de patiënt overlijden. Het epiduraal hematoomwordt vaak samen gezien met een schedel(basis)fractuur, ben dus bij een schedelbasisfractuur ookbedacht op de aanwezigheid van een epidurale of subdurale bloeding.HandelenHoewel het epiduraal hematoom maar bij 1-3% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten methersenletsel voorkomt, van wie bij 50% de schedel gebroken is, moet elke patiënt met een schedelbreukminstens 24 uur klinisch worden geobserveerd, vanwege het gevaar op complicaties.Daarom is het noodzakelijk om 112 te bellen en de vitale functies te blijven controleren en zonodig veiligte stellen. Indien er een helm wordt gedragen, mag deze niet verwijderd worden als het niet echt nodigis, vanwege de verhoogde kans op nekwervelletsel. Bij het benaderen van een slachtoffer met eenverdenking op een epiduraal hematoom dient men de wervelkolom niet onnodig te manipuleren.Het epiduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van hetepiduraal hematoom gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 111SchedelbasisfractuurPathofysiologieDe schedelbasis is een vrij stevig en relatief moeilijk te breken bot, dat zich onder de hersenen bevindt.Fracturen zijn dan ook een teken van een hoogenergetisch ongevalsmechanisme en gaan meestalgepaard met ernstig letsel van het hersenweefsel. Door de schedelbasis lopen tal van bloedvaten enzenuwen die kunnen beschadigen als er een fractuur optreedt. Hierdoor gaat een schedelbasisfractuurvaak samen met een epiduraal hematoom. Ben er bij een schedelbasisfractuur altijd op bedacht datschedel(basis)fracturen vaak samengaan met bloedingen in de schedel en andere hersenletsels.SymptomenBij een fractuur van de voorste schedelbasis kan bloed en liquorvloed via de neus optreden en kan eenbrilhematoom ontstaan. Fracturen van de middelste schedelbasis kunnen leiden tot bloed en liquorvloedvia het oor, een hematotympanum (bloed achter het trommelvlies), en een aangezichtsparese door eenlaesie van de n. facialis in het rotsbeen. Tevens kan hierbij een hematoom bij het mastoïd ontstaan, datzichtbaar is achter het oor (battle sign). De hematomen kunnen ook pas enkele uren na het traumazichtbaar worden.Ook kan er sprake zijn van onrust, misselijkheid en braken of bewusteloosheid. Dezebewustzijnsstoornis kan van korte duur zijn, maar kan ook pas na enige tijd optreden. Coma, wijd enlichtstijve pupil(len) en Cheyne-Stokes-ademhaling kunnen ook voorkomen. Cheyne-Stokes-ademhalingis een afwisselend diepe ademhaling met tussenpozen van vrijwel volkomen ademstilstand.Figuur 7.3: BrilhematoomHandelenBel 112 en laat het slachtoffer plat liggen en blijf de vitale functies controleren. Bij bloed- en liquorverliesvia het oor hoeft niet steriel afgedekt te worden, omdat zich in de gehoorgang bloedstolsels vormen diehet afsluiten. Verdere verwondingen kunnen voorzichtig afgedekt worden. Er mag niet gemanipuleerdworden met het hoofd daar er sprake kan zijn van begeleidend wervelletsel; de halswervelkolom dientbeschermd te worden. Dit kan manueel door het hoofd met twee handen aan beide zijden vast te (laten)houden.De schedelbasisfractuur wordt ontdekt in het protocol bij Disability 1, waar men vaststelt dat er liquor ofbloed uit neus of oren komt. Na het vaststellen van de schedelbasisfractuur wordt een ambulancegebeld en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is, verder met het protocol.Bij coma handelen volgens het comaprotocol.5BOSA2 – Vaardigheden 112 Acute GeneeskundeSubduraal hematoomPathofysiologieEen subduraal hematoom is gelokaliseerd tussen de dura mater en de arachnoïdea. In het algemeen iser sprake van een veneuze bloeding door verscheuring van venen die aan het oppervlak van hethersenparenchym lopen. Er wordt aangenomen dat er altijd een schedeltrauma aan vooraf is gegaan, alwas het maar het stoten van het hoofd tegen een kastje of iets dergelijks. Lang niet altijd is er dan ooksprake van een schedelfractuur. De klachten kunnen acuut ontstaan (bij ernstige letsels) of geleidelijk(sub-acuut door een trivialer ongevalsmechanisme), en kunnen het gevolg zijn van het hematoom zelf,maar ook van de ontstekingsreactie die volgt op de bloeding. Anders dan bij een epiduraal hematoom iser vaak een bijkomende contusie van het hersenparenchym. Het is deze hersencontusie die uiteindelijkde prognose bepaald. Net als bij het epiduraal hematoom kan verplaatsing van hersenweefsel ontstaanen inklemming. Door de kneuzing en het oedeem is het positieve effect van een ontlastende operatiegeringer dan bij een epiduraal hematoom.SymptomenEr kan sprake zijn van een wisselend bewustzijn, slaperigheid of cognitieve veranderingen. Ook kan erdoor de contusie sprake zijn van coma en kan aan de kant van het hematoom de pupil wijd en lichtstijfworden en aan de contralaterale zijde verlamming van de lichaamshelft optreden.Bij plotselinge achteruitgang van neurologische of cognitieve functies bij ouderen moet altijd aan eensubduraal hematoom gedacht worden, zeker bij het gebruik van bloedverdunnende medicijnen. Hetongeval is dan in sommige gevallen al meer dan een dag eerder voorgevallen. Het klassieke voorbeeldvan een sub-acuut subduraal hematoom is de bejaarde die het hoofd aan een kastje heeft gestoten(minimaal trauma) en in de loop van de dag of enkele dagen steeds suffer wordt.HandelenHet subduraal hematoom wordt uitgevraagd in het protocol bij Disability 1. Na het vaststellen van hetsubduraal hematoom belt men direct 112 en gaat men uiteraard, indien het slachtoffer bij bewustzijn is,verder met het protocol. Het is van groot belang om de vitale functies te blijven controleren en dezeveilig te stellen. Indien het slachtoffer in coma raakt, start dan met het protocol voor slachtoffers buitenbewustzijn.Houdt er bij trauma altijd rekening mee dat er meerdere hersenletsels aanwezig kunnen zijn en dat ereen verhoogd risico is op schedel en wervelletsel.5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 113==Overzicht symptomen traumatischschedelhersenletsel==
De onderstaande indeling geeft een overzicht van symptomen die gezien kunnen worden bij
traumatisch schedelhersenletsel. Deze indeling kan een handvat geven bij het herkennen van
· Uitvalsverschijnselen
· Bewusteloosheid
==Algemeen handelen bij traumatischeschedelhersenletsels==
De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability.
Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te
Midden: Mydriasis
Onder: Anisocorie (assymetrie).
5BOSA2 – Vaardigheden 114 Acute Geneeskunde
Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties
zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het
gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk
besproken.
Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden,
zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is
Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies
controleren.
==Overzicht handelen bij het vermoeden opschedelhersenletsel==
Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven,
dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle