Shock
Inhoud
Shock algemeen
Inleiding shock
De definitie van shock is een tekort aan circulerend volume resulterend in een inadequate perfusie (doorstroming van bloed) van de weefsels. Het bloed is het belangrijkste transportmiddel voor zuurstof in het lichaam. Een tekort aan bloed in de circulatie zal dan ook resulteren in een tekort aan doorbloeding van de weefsels. Een tekort aan bloed zal ook zorgen dat de bloeddruk daalt. Hierdoor treedt een tekort aan zuurstofaanbod in de weefsels op, en zullen afvalstoffen onvoldoende worden afgevoerd. Het zuurstoftekort in de weefsels zorgt voor schade in de weefsels die bij langere duur onherstelbaar is.
Het tekort aan circulerend volume kan verschillende oorzaken hebben. Hierdoor is het mogelijk om shock globaal in vier categorien in te delen, namelijk:
- Hypovolemische shock: een absoluut tekort aan circulerend volume, door ernstig bloedverlies of extreem vochtverlies.
- Distributieve shock: een relatief tekort aan circulerend volume, doordat het bloed niet op de juiste plaats zit, zoals bij een allergische (anafylactische) reactie.
- Obstructieve shock: een belemmering van de circulatie zorgt voor een verminderde circulatie van bloed, zoals een bloedprop die een ader afsluit.
- Cardiogene shock: de pompfunctie van het hart is aangedaan, waardoor het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen.
De bovenstaande vormen van shock zijn abstract en lastig voor te stellen. De bijgaande afbeelding geeft schematisch het verschil weer tussen een absoluut tekort aan circulerend volume en een relatief tekort aan circulerend volume. Bij een absoluut tekort is er minder vulling van het vaatbed en dus minder bloed in het zelfde volume. Bij een relatief tekort is de hoeveelheid bloed hetzelfde als in een gezond persoon, alleen zit dit bloed niet langer in de vaten, of is het volume van de vaten toegenomen. Dat kan bijvoorbeeld bij (extreme) vaatverwijding (vasodilatatie), waardoor de totale inhoud (het vaatvolume) toeneemt, terwijl de hoeveelheid bloed hetzelfde blijft. Er is dus een relatief tekort aan bloed.
Bij de obstructieve en cardiogene shock is het bloedvolume en het vaatvolume onveranderd, maar is er een probleem met de vaten en de motor die de circulatie op gang houden. Een obstructieve shock kenmerkt zich, zoals de naam al laat raden, door een obstructie of belemmering van de bloedstroom, door bijvoorbeeld een bloedprop die een groot vat afsluit of een groot vat dat wordt afgekneld. Bij een cardiogene shock is de oorzaak in het hart gelegen, het hart is niet langer in staat om een adequate circulatie op gang te houden. Dat kan bijvoorbeeld door schade aan het hart.
Shock is een complex ziektebeeld met veel verschillende uitingsvormen. De bovenstaande groepen maken het mogelijk om een goede onderverdeling te maken aan de hand van oorzaak, symptomen en behandeling. Hieronder wordt eerst het algemene beeld bij shock besproken, daarna worden de groepen nader toegelicht.
Algemene symptomen en klachten bij shock
Shock is een levensbedreigend ziektebeeld dat vele gradaties kent, en indien niet ingegrepen wordt, tot de dood zal leiden. Het slachtoffer zal in de loop van de tijd met het dalen van de bloeddruk en het afnemen van de doorbloeding van weefsels steeds slechter worden, meer symptomen krijgen, het bewustzijn verliezen en overlijden. Het tijdig herkennen en anticiperen op het ontstaan van een shock is dan ook essentieel en bij een vermoeden van shock moet direct professionele hulp worden ingeschakeld.
Gecompenseerde shock
Op het moment dat het lichaam opmerkt dat er een tekort is aan circulerend volume, zullen er compensatie mechanismen in werking treden om de effecten van het tekort tegen te gaan en de bloeddruk en doorbloeding van de weefsels op peil te houden. Het lichaam heeft diverse mogelijkheden om dit te doen:
- Verhogen van de hartfrequentie om meer bloed in de circulatie te pompen en zo de bloeddruk op peil te houden.
- Verkleinen van het vaatvolume, door de vaten in de minder essentiële weefsels te laten samenknijpen (vasoconstrictie). De huid wordt bleek en koud door verminderde doorbloedingen verminderde doorbloeding van de nieren zal een afname van de urineproductie geven. Het slachtoffer zal een sterke dorstprikkel krijgen in een poging van het lichaam om het tekort aan te vullen.
- Bij een aanhoudend en toenemend tekort aan circulerend volume zal bij een tekort zal ook de doorbloeding van het maag-darmstelsel worden stilgelegd, om zo de vitale organen zo lang mogelijk van bloed te voorzien.
Het doel van de bovenstaande mechanismen is om de bloeddruk op peil te houden, en de meest vitale organen zo lang mogelijk te sparen. Als alle compensatiemechanismen zijn uitgeput zullen ook de vitale organen niet voldoende doorbloeding meer krijgen en zal het slachtoffer overlijden.
Het tekort aan doorbloeding van de weefsels zorgt voor veranderingen in de functies van de hersenen. Het slachtoffer zal verward worden, angstig zijn en steeds suffer worden en vervolgens het bewustzijn verliezen.
De bovenstaande compensatiemechanismen zorgen samen met de afname van de doorbloeding en de verlaging van de bloeddruk voor de belangrijkste verschijnselen bij shock. De verminderde doorbloeding van de huid en activatie van het sympatische zenuwstelsel leidt tot het bleek en klam worden van de huid, die koud aanvoelt. Ook de slijmvliezen, zoals de lippen, tong en mond zullen hun roze kleur verliezen. De afname van de doorbloeding van de huid is gemakkelijk te testen met de Capillary Refill.
Tekenen van shock: -Bleekheid in het gelaat, slijmvliezen en vingers -Capillaire refill > 2 seconden -Snelle (>120 p/m) zwakke pols -Snelle ademhaling -Bloeddruk: bovendruk onder de 90 mmHg -Dorst (nooit laten drinken!): dit is een teken van ernstige, vergevorderde shock
Na de symptomen en klachten beschreven te hebben, worden deze overzichtelijk in een tabel geplaatst, zodat ze in één oogopslag overzien kunnen worden.
| Uitvragen | Klachten | Symptomen |
|---|---|---|
| Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3 |
Klacht 1 Klacht 2 Klacht 3 |
Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3 Symptoom 4 Symptoom 5 |
Handelen
In deze sectie wordt beschreven hoe te handelen bij het beschreven letsel of ziektebeeld. Ook hierbij eerst een tekst in verhalende vorm, waarbij eventueel wat achtergrondinformatie gegeven wordt. Daarna volgt wederom een schematisch overzicht van de behandeling.
- Stap één van de behandeling
- Stap twee van de behandeling
- Stap drie van de behandeling
- Indien dit, dan dat
- Als dat, dan dit
- Stap vier van de behandeling
Zijn er dingen die echt niet vergeten moeten worden of essentieel zijn? Dan kunnen ze nogmaals extra in een kader benoemd worden:
| Essentieel, vergeet niet: |
|---|
| Om je aan te melden voor de Eerste Hulp Wiki! |
Overzicht Eerste Hulp
Sommige thema's zijn erg uitgebreid en er kan veel verteld worden. Om het overzicht te bewaren voor beginnende én gevorderde Eerste Hulpverleners wordt een samenvatting van ieder onderwerp in onderstaand schema gezet:
| Koptekst | Ziektebeeld 1 | Ziektebeeld 2 |
|---|---|---|
| Situatie | Wat is er aan de hand? | Hoe is de situatie? |
| Verschijnselen | Klacht 1 Klacht 2 Symptoom 1 Symptoom 2 |
Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3 |
| Conclusie | Ziektebeeld 1 | Ziektebeeld 2 |
| Handelen | Aanwijzing 1 Aanwijzing 2 Bel 112! Aanwijzing 4 |
Aanwijzing 1 Aanwijzing 2 Bel 112! Aanwijzing 4 |
| Opmerkingen | Denk er aan om... | Doe vooral niet... |
Zoals in bovenstaand voorbeeld worden twee (of meerdere) ziektebeelden besproken. Soms is dat handig omdat ziektebeelden op elkaar lijken en het fijn is om in één schema de verschillen te zien.
Achtergrondinformatie/Verdieping
Sommige onderwerpen lenen zich voor verdieping voor gevorderde hulpverleners. Hier kan achtergrond informatie besproken worden, maar bijvoorbeeld ook:
Professionele hulpverleners
Wat doen professionele hulpverleners bij dit letsel. Let op, beschrijf hier alleen wat de mogelijkheden zijn. Diepgaande uitleg van (voorbehouden) handelingen wordt niet op prijs gesteld.
Wat zijn andere technieken
Beschrijf bijvoorbeeld welke andere technieken er mogelijk zijn, of vroeger gebruikt werden.
Ander ziektebeeld binnen dit ziektebeeld
Nog een ander ziektebeeld beschrijven dat past bij dit ziektebeeld of er een onderdeel van is? Bijvoorbeeld: Diabetes Mellitus is onderverdeeld in Hypoglycemie en Hyperglycemie. Dat wordt dan met de Niveau 2 kop aangeduid. Voor de onderverdeling zoals bovenstaand gebruikt men de Niveau 3 kop.
Inleiding op onderwerp
Zoals bovenstaand
Symptomen en klachten
Zoals bovenstaand
Handelen
Zoals bovenstaand
Overzicht Eerste Hulp
Zoals bovenstaand
Achtergrondinformatie/Verdieping
Zoals bovenstaand
Shock
Inleiding
In het algemeen taalgebruik wordt het woord shock gebruikt voor iemand die hevig geschrokken is, ook
wel ‘shocktoestand’ genoemd. Medici bedoelen wat anders als ze het hebben over shock. Shock is een
toestand van inadequate weefselperfusie en daardoor onvoldoende weefseloxygenatie (ischemie). Er
komt te weinig bloed bij belangrijke organen. Daardoor krijgen die organen te weinig zuurstof. Dat
betekent dat er een ernstige levensbedreigende stoornis in de circulatie bestaat. De ernst van de
hypovolemische shock is afhankelijk van de hoeveelheid bloed die verloren is.
< 20 % van het bloed verloren is een lichte shock
20 % - 40 % van het bloed verloren is een matige shock
> 40 % van het bloed verloren is een ernstige shock
Volwassenen hebben ongeveer 5 liter bloed. Voor kinderen geldt ongeveer 80ml bloed/kg
lichaamsgewicht. Dat betekent dat een pasgeboren kind (ongeveer 3,5 kg) al in ernstige shocktoestand
verkeert als hij 112 ml bloed verliest. Dat is ongeveer een half frisdankglas vol.
Pathofysiologie
Shock kan op verschillende manieren ontstaan. Al die verschillende oorzaken zijn in te delen in 4
verschillende mechanismen.
Hypovolemische shock:
Dit soort shock is reeds besproken bij bleeding control. Door verlies van grote hoeveelheden
bloed/vocht daalt de druk in de bloedvaten. Als dit onder een bepaald niveau komt, kunnen vitale
weefsels niet meer goed geperfundeerd worden. Een hypovolemische shock hoeft niet altijd door
bloedverlies te ontstaan. Het verlies van veel lichaamsvocht zal uiteindelijk ook leiden tot een
ondervulling in de vaten. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een ernstige uitdroging (bij langdurig
braken of diarree). Vooral bij ouderen en baby’s dient hier extra op gelet te worden. Ook bij ernstige
brandwonden kan veel vocht verloren gaan.
Cardiogene shock:
Bij deze vorm van shock is primair het hart aangedaan. Door verminderde contractiliteit van het hart kan
er minder bloed rondgepompt worden. Het hart heeft niet meer de kracht om aan de benodigde
zuurstofvraag te voldoen. Het hartminuutvolume daalt en als reactie daarop stijgt de weerstand van de
perifere vaten. Hierdoor verbetert weliswaar de bloeddruk, maar het wordt tevens moeilijker voor het hart
om tegen die weerstand in te pompen. Het bloed hoopt zich op in de venen voor het hart. Er is sprake
van een neerwaartse spiraal. Zonder ingrijpen zal dit tot de dood leiden.
De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut myocardinfarct. De grootte van het
infarct is bepalend voor de ernst van shock. Shock treedt op bij verlies van meer dan 40% van het
hartspierweefsel. Dit hoeft niet gelijk bij één infarct te gebeuren, het kan ook een stapeling zijn bovenop
oude infarcten uit het verleden. Andere mogelijke oorzaken zijn acute ontsteking van de harstpier,
kapotte hartkleppen en ritmestoornissen.
Obstructieve shock
Obstructieve shock ontstaat als er op een vitaal punt in de bloedsomloop een obstructie bestaat
waardoor het bloed er niet meer door kan. Daardoor kan het bloed niet meer geoxygeneerd worden en
kan het ook niet meer naar de vitale organen. De obstructie moet zich wel voordoen in één van de grote
lichaamsvaten. Wanneer een obstructie in één kleiner vat optreed, wordt in dat deel van het lichaam de
bloedtoevoer afgesloten, maar dit heeft geen shock tot gevolg. Er kunnen echter wel functiestoornissen
optreden in het betreffende lichaamsdeel.
5BOSA2 – Vaardigheden 96 Acute Geneeskunde
Er zijn verschillende aandoeningen bekend waarbij een obstructieve shock kan optreden. Een aantal
voorbeelden daarvan zijn:
· Harttamponade: Als er vocht (bijvoorbeeld bloed) in het hartzakje komt, neemt de druk toe.
Hierdoor krijgt het hart steeds minder ruimte om zichzelf te ontplooien. Uiteindelijk is de druk zo
hoog dat het hart zich nauwelijks kan vullen. Hierdoor pompt het hart per slag telkens maar
weinig bloed rond en ontstaat er shock.
· Longembolie: Als een embolus in de longvaten terecht komt (vaak als gevolg van een trombus
die in venen van de benen ontstaat, een trombosebeen), wordt de doorgankelijkheid van de
longvaten ernstig beperkt. Doordat er mediatoren vrijkomen die de bloedvaten in de longen
samen laten knijpen, is er nog minder doorgankelijkheid voor het bloed. De opstopping in de
kleine circulatie zorgt ervoor dat er te weinig bloed wordt aangeleverd in de linkerkamer.
Daardoor is er te weinig bloed dat in het lichaam gepompt kan worden.
· Spanningspneumothorax: bij een spanningspneumothorax (zie hoofdstuk Breathing) stijgt de
druk in de thorax, waardoor de grote lichaamsaders afgeknepen kunnen worden door de hoge
druk. Met name de venen zijn daar gevoelig voor omdat de wand veel minder stevig is als die
van arteriën. Dit resulteert in verminderde bloedaanvoer voor het hart met als gevolg shock.
Distributieve shock:
Bij deze vorm van shock staat een verkeerde verdeling van het bloed op de voorgrond. Er is voldoende
vocht in het lichaam, maar het gaat naar de verkeerde plaats gedistribueerd. De perifere vaten gaan
open staan en worden permeabel voor vocht. Hierdoor gaat het bloed naar de periferie en daar treedt
veel vocht uit, waardoor er ook altijd sprake is van een hypovolemische component. Die hypovolemie is
echter relatief en niet absoluut zoals bij de hypovolemische shock. Er is namelijk wel voldoende vocht in
het lichaam, maar op de verkeerde plek. Verschillende oorzaken voor distributieve shock zijn:
· Anafylactische shock: Bij een anafylactische reactie is er sprake van een heftige allergische
reactie op lichaamsvreemde stoffen. Bij het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen kunnen
mensen die daar gevoelig voor zijn een te sterke afweerreactie afgeven. Hierdoor gaan de vaten
in de periferie open staan. Het bloed gaat zich dan ophopen in de periferie, waardoor het niet
meer beschikbaar is voor de vitale organen in de kern van het lichaam. Bovendien worden de
perifere vaten extra doorlaatbaar voor vocht. Er treedt veel vocht uit de vaten, waardoor er ook
nog sprake is van een relatieve hypovolemie. Een anafylactische reactie kan ontstaan bij een
groot aantal uiteenlopende stoffen. Meest bekend zijn echter de insectensteken, röntgencontrastmiddelen,
voedsel en medicatie zoals antibiotica. Het beeld van de anafylactische
shock wordt uitgebreider beschreven in het hoofdstuk Disability paragraaf Anafylaxie.
· Septische shock: Sommige bacteriën kunnen toxines produceren die de vaten open zetten en
permeabel maken voor vocht. Als die bacteriën in het bloed zitten, dan kan daardoor een sepsis
ontstaan. Ook gisten en schimmels kunnen sepsis veroorzaken.
· Neurogene shock: Als er een laesie van het ruggenmerg ontstaat, dan vallen ook de autonome
zenuwen onder dat niveau uit. De vasomotore regulatie raakt ontregelt. Daardoor gaan de
bloedvaten onder dat niveau open staan en gaat het bloed zich daar ophopen.
5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 97
Symptomen
Tussen de verschillende vormen van shock zijn verschillen en overeenkomsten. Dat maakt ook dat
sommige dingen specifiek zijn voor één bepaalde vorm, terwijl andere symptomen bij alle vormen van
shock voor kunnen komen. De onderstaande tabel dient als hulp om te differentiëren tussen
verschillende soorten shock.
Handelen
Shock is een levensbedreigende situatie. Als EHBO-er kun je de shock echter zelden verhelpen. Het is
dus erg belangrijk dat er met spoed professionele hulp wordt ingeschakeld.
De EHBO-er kan proberen om de oorzaak van shock weg te nemen en daardoor verergering te
voorkomen.
Een ernstige bloeding (als oorzaak van een hypovolemische shock) kan bijvoorbeeld gestelpt worden.
Een exogene thoraxwond met als gevolg een obstructieve shock kan afgeplakt worden zodat er niet
meer lucht in de thoraxholte komt en de drukopbouw tot staan komt.
Bij cardiogene shock kan de circulatie een tijdje op gang gehouden worden met behulp van reanimatie.
De pompfunctie van het hart zal echter zeer zelden weer normaal worden.
Hiervoor is altijd professionele hulp nodig. Zelfs in het geval dat professionele hulp op tijd aanwezig is,
is de prognose slecht.
Een anafylactische shock kan tijdelijk verholpen worden door een injectie te geven met adrenaline.
Veel mensen die van zichzelf weten dat ze allergisch zijn hebben van de arts adrenaline gekregen in
een auto-injector (Epipen® of Anapen®). Deze pen is heel gemakkelijk te gebruiken, omdat
automatisch de goede hoeveelheid adrenaline wordt gegeven. Adrenaline zorgt voor het vernauwen van
perifere vaten. Door de anafylactische reactie waren de vaten juist open gaan staan. De adrenaline
behoort binnen 3-5 minuten te werken, het effect van de adrenaline zal echter niet langer dan 15-20
minuten aanhouden. Er moet dus zo snel mogelijk medische hulp gezocht worden. Een tweede injectie
kan nodig zijn om de bloeddruk in stand te houden totdat medische hulp aanwezig is.
Meer informatie over de adrenaline auto-injector is te vinden op Blackboard
In het algemeen lijkt het zinvol om bij shock de benen van het slachtoffer omhoog te leggen, zodat
bloed uit de benen naar vitale delen kan. Alleen bij de cardiogene shock is het beter om de benen niet
omhoog te doen. Het hart heeft namelijk al veel moeite om het beschikbare bloed weg te pompen. Een
groter aanbod leidt in dat geval niet tot meer hartfunctie en geeft alleen maar nog meer druk in het hart.
Hieronder in de tabel staat nog eens samengevat wat te doen bij shock:
Niet doen bij shock: Slachtoffers met shock hebben vaak erg veel dorst. Ze mogen echter nooit te drinken krijgen, dit leidt namelijk tot activatie van het spijsverteringsstelsel met als gevolg dat er nog meer bloed van de vitale organen wordt onttrokken. Daarnaast is er door het verminderde bewustzijn van het slachtoffer een groter risico op aspiratie. Wat je wel kunt doen, is de lippen van het SO bevochtigen: hierdoor wordt de dorstprikkel verminderd.