Hoofd- en hersenletsel
Inhoud
De bescherming van het centraalzenuwstelsel
De schedel De hersenen worden omsloten door een beschermend omhulsel: De schedel. De schedel is opgebouwd uit de aangezichtsschedel en het schedeldak. Het schedeldak bestaat uit acht gewelfde schedelbeenderen die met elkaar verbonden zijn door middel van schedelnaden. Deze schedelnaden zijn bekleed met bindweefsel, kleine bloedvaten, lymfevaten en dunne zenuwvezels. De schedelbeenderen kunnen ten opzichte van elkaar bewegen. Op zijn beurt wordt de schedel aan de buitenkant weer beschermd door een spierlaag, vet, huid en haren. Dit zijn de eerste schokbrekers; de haren vormen tevens een isolatielaag(je) bij hitte en kou. Hersenvliezen De volgende beschermlaag is die van de meningen ofwel hersenvliezen. Hersenvliezen, maar ook de ruggenmergvliezen zijn onderdeel van het bindweefselsysteem. Aan de binnenkant van het schedeldak liggen drie lagen hersenvliezen. Het buitenste vlies, de dura mater, is vrij dik en stevig, het harde hersenvlies. Het is de voering van het cranium. Het middelste vlies is de arachnoïdea, het spinnenwebvlies. De pia mater of het zachte hersenvlies, sluit aan op de hersenschors en vormt het binnenste vlies. Tussen de lagen bevindt zich liquor cerebrospinalis (hersenvocht) wat functioneert als stootkussen. Tevens bevinden zich tussen de hersenvliezen arteriën en venen. Figuur 7.2 Hersenvliezen 1. Schedel 2. Dura mater 3. Arachnoïdea 4. Pia mater 5. Epidurale ruimte (slagaders) 6. Subdurale ruimte (aders) 7. Subarachnoïdale ruimte (liquor en grote slagaders) 8. Cortex (hersenweefsel) Ruggenmerg De bescherming van het ruggenmerg gebeurt op dezelfde wijze als bij de hersenen: bot, ruggenmergvliezen (een voortzetting van de hersenvliezen) en liquor. In eerste instantie wordt het ruggenmerg beschermd door het bot van de wervelkolom, vervolgens door drie lagen ruggenmergvliezen met tussen de lagen de liquor. Als extra bufferzone heeft het ruggenmerg nog een laag vet en bindweefsel tussen het beenvlies van de wervels en de dura mater.
Traumatisch schedelhersenletsel
Ongevallen zijn bij mensen onder de 45 jaar de belangrijkste doodsoorzaak. Bovendien zijn traumatische letsels van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke oorzaak van invaliditeit bij mensen die bij ongevallen betrokken waren. De meeste ongevallen vinden plaats in het verkeer, maar ook zijn sport, geweld, bezigheden thuis of op het werk belangrijke oorzaken. Letsels aan het hoofd kunnen beperkt blijven tot de schedel (schedeltrauma) of tijdelijk functieverlies van de hersenen geven, daarbij is bewusteloosheid het belangrijkste verschijnsel (commotio en contusio cerebri). Er kan blijvend lokaal of diffuus letsel ontstaan. Het is belangrijk te beseffen dat de primaire hersenschade verergerd kan worden door tal van complicaties, zoals hypoxie, hypotensie, epidurale en subdurale hematomen, oedeem en epilepsie, ook wel secundair hersenletsel genoemd. Ook kan ruggenmergschade voorkomen worden door altijd bedacht te zijn op wervelletsel.
Pathofysiologie
Hersenletsel kan ingedeeld worden in primair en secundair letsel. Primair letsel is schade aan de hersenen door de klap zelf. Secundair letsel kan volgen op primaire schade, dit kan onder andere een bloeding of hersenoedeem zijn, wat de hersenen verder in de verdrukking kan brengen. Nog juist vitale hersendelen kunnen zo avitaal raken. De oorzaak hiervan is meestal een periode van hypoxie of hypotensie. Primair schedel hersenletsel kan worden ingedeeld in licht, matig en ernstig. Licht traumatisch schedel hersenletsel (LTSHL) werd eerder hersenschudding (commotio cerebri) genoemd. De oorzaak voor licht traumatisch schedelhersenletsel is een roterende schudbeweging van de hersenen die een wijdverspreide beschadiging van de hersenen geeft. De schade bestaat vaak uit bloedingen en scheurtjes in de witte stof. Matig ernstig schedelhersenletsel (MESHL) is beter bekend als hersenkneuzing (contusio cerebri). Bij MESHL is er vaak sprake van coup-contre coup letsel. Het coupletsel is lokale schade op de plaats van de klap, door indeuking van de schedel op die plaats zal er schade ontstaan aan het onderliggende weefsel. Het contre-coup letsel ontstaat aan de tegenovergestelde kant van de hersenen. De hersenen reageren als een bal op de klap, en schieten door tegen de andere kant van de schedel aan, wat schade geeft. Het contre-coup letsel is vaak ernstiger dan het coupletsel.
Symptomen en klachten
Licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL) Het slachtoffer raakt na het ongeval kortdurend bewusteloos, dit kan enkele seconden tot maximaal 15 minuten duren. Als het slachtoffer bij komt zal deze maximaal 1 uur posttraumatische amnesie (PTA) hebben. Dit is een vorm van geheugenverlies gekenmerkt door inprentingsstoornissen. Het slachtoffer zal steeds vragen wat er is gebeurd en waar hij is, terwijl op deze vragen al meerdere keren is geantwoord. Blijf in dit geval geduldig en beantwoord alle vragen van het slachtoffer. Ook is er vaak sprake van retrograde amnesie aanwezig, dit wil zeggen dat het slachtoffer niet meer weet wat er vlak voor het ongeluk is gebeurd. Misselijkheid, braken en hoofdpijn zijn klachten die ook kunnen voorkomen. Matig ernstig en ernstig schedelhersenletsel (MESHL en ESHL) Indien de bewusteloosheid langer dan 15 minuten of de posttraumatische amnesie langer dan 1 uur duurt is er sprake van matig ernstig schedelhersenletsel. De kans op complicaties of secundair hersenletsel is groter dan bij LTSHL. Het is dan ook van belang dat het slachtoffer met een MESHL wordt vervoerd naar het ziekenhuis. Overzichtstabel LTSHL (M)ESHL duur van bewusteloosheid korter dan 15 minuten duur van PTA korter dan 60 minuten duur van bewusteloosheid langer dan 15 minuten duur van PTA langer dan 60 minuten
Overzicht symptomen traumatisch schedelhersenletsel
De onderstaande indeling geeft een overzicht van symptomen die gezien kunnen worden bij traumatisch schedelhersenletsel. Deze indeling kan een handvat geven bij het herkennen van schedelhersenletsels en inschakelen van professionele hulp. Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien: · Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma (HET) · Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis) · Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!) · Bij bewusteloosheid na een ongeval · Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook na een minimaal trauma) · Verwardheid, amnesie, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen Een slachtoffer die mogelijk schedelhersenletsel heeft, kan vele symptomen hebben. Enkele niet specifieke symptomen: · Misselijkheid en braken · Hoofdpijn · Bleek zien · Duizeligheid Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel: · Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur) · Sufheid en traagheid · Posttraumatische amnesie (let op de duur) · Retrograde amnesie · Onrust, irritatie en verwardheid · Dof gevoel of tintelingen Dan zijn er nog symptomen die een sterk vermoeden kunnen geven op secundair letsel of een acute bloeding in de schedel. Indien er een van deze alarmsymptomen aanwezig is dan moet er zo snel mogelijk professionele hulp ingeschakeld worden. · Pupilafwijkingen (met name anisocorie, zie afbeelding) · Battle-sign · Brilhematoom · Liquor of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer · Uitvalsverschijnselen · Bewusteloosheid
Algemeen handelen bij traumatische schedelhersenletsels
De vitale functies (ABC) zijn van levensbelang voor de patiënten met een probleem in de Disability. Immers, secundair hersenletsel is het gevolg van hypoxie of hypotensie. Het ABC dient dus als eerste te worden gecontroleerd, zoals beschreven in het protocol DRS. ABCDE. Wees er altijd op bedacht dat een bewusteloos slachtoffer na een trauma wervelletsels aan cervicale, thoracale of lumbale wervelkolom kan hebben. Onnodig manoeuvreren van een bewusteloos slachtoffer dient dan ook ten alle tijden voorkomen te worden. Het is van belang goed na te gaan of het slachtoffer bloedverdunners gebruikt. Gebruik van antistollingsmedicatie komt, kan het risico op intracraniële bloedingen bij ouderen sterk verhogen. Een trauma aan het hoofd in combinatie met gebruik van bloedverdunners is altijd een reden om iemand door te verwijzen naar de spoedeisende hulp. Tevens hebben ouderen vanwege degeneratie van de ankervenen in het hoofd een verhoogd risico op intracraniele bloedingen na een trauma. Figuur : Pupillen. Boven: Myosis Midden: Mydriasis Onder: Anisocorie (assymetrie).
Het is van belang dat een slachtoffer met hersenletsel goed geobserveerd wordt, zodat complicaties zoals bloedingen tijdig worden opgemerkt. Let hierbij ook op de pupillen en de mate van reactie van het slachtoffer. De mate van bewustzijn kan worden gedefinieerd als alert, somnolent (het slachtoffer slaapt makkelijk in, maar reageert bij aanspreken), soporeus (alleen reactie op schudden) of comateus. Een eenvoudigere manier van indelen is volgens de AVPU schaal: Alert, reagerend op Verbale stimulatie, reagerend op Pijn of Unresponsive. Tevens kan de Glasgow Coma Scale (ook wel EMV-score genoemd) gebruikt worden om de mate van bewustzijnsdaling te bepalen, deze wordt elders in het hoofdstuk besproken.
Leg het slachtoffer plat neer. Inden het slachtoffer bewusteloos is, blijf dan de chinlift vasthouden, zonder hierbij de nek te manipuleren. De stabiele zijligging is gecontra-indiceerd omdat er een kans is op wervelletsel. Alleen als de patiënt gaat braken moet ter preventie van aspiratie zeer voorzichtig de stabiele zijligging worden toegepast, men moet dan bij voorkeur met meerdere hulpverleners zijn en de patiënt als een boomstam omrollen, het zogenaamde log-rolling. De log-roll is een methode om met 4 of meer hulpverleners een slachtoffer zo stabiel mogelijk te draaien, waarbij manipulatie van de wervelkolom wordt vermeden. Dit valt echter buiten dit blokboek, daar het een handeling is die veel training vergt. Zorg verder dat het slachtoffer niet afkoelt en stel het slachtoffer gerust. Blijf regelmatig de vitale functies controleren.
Overzicht handelen bij het vermoeden op schedelhersenletsel
Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven, dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct aanwezig te zijn. Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht. Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien. Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn dient er altijd 112 gebeld te worden. Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt. Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten op de komst van professionele hulp. Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld. Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!