Shock

Shock algemeen

Inleiding shock

De definitie van shock is een tekort aan circulerend volume resulterend in een inadequate perfusie (doorstroming van bloed) van de weefsels. Het bloed is het belangrijkste transportmiddel voor zuurstof in het lichaam. Een tekort aan bloed in de circulatie zal dan ook resulteren in een tekort aan doorbloeding van de weefsels. Een tekort aan bloed zal ook zorgen dat de bloeddruk daalt. Hierdoor treedt een tekort aan zuurstofaanbod in de weefsels op, en zullen afvalstoffen onvoldoende worden afgevoerd. Het zuurstoftekort in de weefsels zorgt voor schade in de weefsels die bij langere duur onherstelbaar is.

Shock is niet de toestand zoals die vaak in de media gebruikt wordt. Journalisten beschrijven vaak dat een slachtoffer in shock is afgevoerd naar het ziekenhuis. Dit is eerder een psychische shocktoestand waarin het slachtoffer dusdanig door een ongeval geschokt is dat communicatie tijdelijk niet mogelijk is.

Het tekort aan circulerend volume kan verschillende oorzaken hebben. Hierdoor is het mogelijk om shock globaal in vier categorien in te delen, namelijk:

• Hypovolemische shock: een absoluut tekort aan circulerend volume, door ernstig bloedverlies of extreem vochtverlies.
• Distributieve shock: een relatief tekort aan circulerend volume, doordat het bloed niet op de juiste plaats zit, zoals bij een allergische (anafylactische) reactie.
• Obstructieve shock: een belemmering van de circulatie zorgt voor een verminderde circulatie van bloed, zoals een bloedprop die een ader afsluit.
• Cardiogene shock: de pompfunctie van het hart is aangedaan, waardoor het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen.

De bovenstaande vormen van shock zijn abstract en lastig voor te stellen. De bijgaande afbeelding geeft schematisch het verschil weer tussen een absoluut tekort aan circulerend volume en een relatief tekort aan circulerend volume. Bij een absoluut tekort is er minder vulling van het vaatbed en dus minder bloed in het zelfde volume. Bij een relatief tekort is de hoeveelheid bloed hetzelfde als in een gezond persoon, alleen zit dit bloed niet langer in de vaten, of is het volume van de vaten toegenomen. Dat kan bijvoorbeeld bij (extreme) vaatverwijding (vasodilatatie), waardoor de totale inhoud (het vaatvolume) toeneemt, terwijl de hoeveelheid bloed hetzelfde blijft. Er is dus een relatief tekort aan bloed.

Bij de obstructieve en cardiogene shock is het bloedvolume en het vaatvolume onveranderd, maar is er een probleem met de vaten en de motor die de circulatie op gang houden. Een obstructieve shock kenmerkt zich, zoals de naam al laat raden, door een obstructie of belemmering van de bloedstroom, door bijvoorbeeld een bloedprop die een groot vat afsluit of een groot vat dat wordt afgekneld. Bij een cardiogene shock is de oorzaak in het hart gelegen, het hart is niet langer in staat om een adequate circulatie op gang te houden. Dat kan bijvoorbeeld door schade aan het hart.

Shock is een complex ziektebeeld met veel verschillende uitingsvormen. De bovenstaande groepen maken het mogelijk om een goede onderverdeling te maken aan de hand van oorzaak, symptomen en behandeling. Hieronder wordt eerst het algemene beeld bij shock besproken, daarna worden de groepen nader toegelicht.

Algemene symptomen en klachten bij shock

Shock is een levensbedreigend ziektebeeld dat vele gradaties kent, en indien niet ingegrepen wordt, tot de dood zal leiden. Het slachtoffer zal in de loop van de tijd met het dalen van de bloeddruk en het afnemen van de doorbloeding van weefsels steeds slechter worden, meer symptomen krijgen, het bewustzijn verliezen en overlijden. Het tijdig herkennen en anticiperen op het ontstaan van een shock is dan ook essentieel en bij een vermoeden van shock moet direct professionele hulp worden ingeschakeld.

Gecompenseerde (beginnende) shock

Op het moment dat het lichaam opmerkt dat er een tekort is aan circulerend volume, zullen er compensatie mechanismen in werking treden om de effecten van het tekort tegen te gaan en de bloeddruk en doorbloeding van de weefsels op peil te houden. Het lichaam heeft diverse mogelijkheden om dit te doen:

• Verhogen van de hartfrequentie om meer bloed in de circulatie te pompen en zo de bloeddruk op peil te houden.
• Verkleinen van het vaatvolume, door de vaten in de minder essentiële weefsels te laten samenknijpen (vasoconstrictie). De huid wordt bleek en koud door verminderde doorbloedingen verminderde doorbloeding van de nieren zal een afname van de urineproductie geven. Het slachtoffer zal een sterke dorstprikkel krijgen in een poging van het lichaam om het tekort aan te vullen.
• Bij een aanhoudend en toenemend tekort aan circulerend volume zal bij een tekort zal ook de doorbloeding van het maag-darmstelsel worden stilgelegd, om zo de vitale organen zo lang mogelijk van bloed te voorzien.

Het doel van de bovenstaande mechanismen is om de bloeddruk op peil te houden, en de meest vitale organen zo lang mogelijk te sparen. Als alle compensatiemechanismen zijn uitgeput zullen ook de vitale organen niet voldoende doorbloeding meer krijgen en zal het slachtoffer overlijden. Het tekort aan doorbloeding van de weefsels zorgt voor veranderingen in de functies van de hersenen. Het slachtoffer zal verward worden, angstig zijn en steeds suffer worden en vervolgens het bewustzijn verliezen.

Algemene Symptomen

De bovenstaande compensatiemechanismen zorgen samen met de afname van de doorbloeding en de verlaging van de bloeddruk voor de belangrijkste verschijnselen bij shock. De verminderde doorbloeding van de huid en activatie van het sympatische zenuwstelsel leidt tot het bleek en klam worden van de huid, die koud aanvoelt. Ook de slijmvliezen, zoals de lippen, tong en mond zullen hun roze kleur verliezen. De afname van de doorbloeding van de huid is gemakkelijk te testen met de Capillary Refill. Doordat het hart probeert meer bloed in de circulatie rond te pompen zal de polsfrequentie toenemen, tot meer dan 100-120 slagen per minuut en zal de pols ook zwak of week aanvoelen. Dorst is een symptoom van een zeer ernstige shock (geef het slachtoffer niet te drinken!).
Let op: het bovenstaande beeld is niet van toepassing op de distributieve shock!

Uitvragen	Klachten	Symptomen
Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3	Klacht 1 Klacht 2 Klacht 3	Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3 Symptoom 4 Symptoom 5

Algemeen handelen bij shock

Iedere groep van shock heeft zijn eigen specifieke handelingen, maar een aantal dingen zijn universeel.

• Probeer de oorzaak van de shock weg te nemen of tot staan te brengen.
• Leg een slachtoffer met een (beginnende) shock altijd plat neer, zodat er voldoende bloed naar de hersenen blijft gaan.
• Geef een slachtoffer met shock, ondanks zijn (enorme) dorst, nooit te drinken. Drinken brengt het risico op verslikken met zich mee en zorgt voor activatie van het maagdarm stelsel. Hierdoor wordt bloed onttrokken aan de toch al kleine hoeveelheid circulerend bloed en zal de shock verergeren. Wel kan men alleen de lippen bevochtigen om de dorstprikkel te dempen.
• Verplaats een slachtoffer met shock zo min mogelijk, omdat iedere beweging zorgt voor spiergebruik en daarmee het openen van vaten in de spieren, hierdoor zal het circulerend volume verder afnemen en de shock verergeren.
• Wrijf een slachtoffer niet warm en probeer het slachtoffer niet actief op te warmen, hierdoor gaan de vaten in de huid open staan en zal het circuleren volume afnemen en de shock verergeren.

Hypovolemische shock

Hypovolemsiche shock ontstaat door een absoluut tekort aan circulerend bloedvolume, er is minder bloed doordat er sprake is van ernstig bloedverlies. Dat kan zowel door een uitwendige bloeding zijn, als door een inwendige bloeding. Hoeveel bloed er verloren moet gaan voordat er shockverschijnselen optreden is afhankelijk van het percentage van het totale circulerende volume dat verloren is. Bedenk dat een volwassene veel meer bloed kan verliezen dan een kind, immers een volwassene heeft gemiddeld 5-6 liter bloed, terwijl een kind 80ml bloed per kilo lichaamsgewicht heeft.

< 20 % van het bloed verloren is een lichte shock 20 % - 40 % van het bloed verloren is een matige shock > 40 % van het bloed verloren is een ernstige shock

Oorzaken

Dit soort shock is reeds besproken bij bleeding control. Door verlies van grote hoeveelheden bloed/vocht daalt de druk in de bloedvaten. Als dit onder een bepaald niveau komt, kunnen vitale weefsels niet meer goed geperfundeerd worden. Een hypovolemische shock hoeft niet altijd door bloedverlies te ontstaan. Het verlies van veel lichaamsvocht zal uiteindelijk ook leiden tot een ondervulling in de vaten. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een ernstige uitdroging (bij langdurig braken of diarree). Vooral bij ouderen en baby’s dient hier extra op gelet te worden. Ook bij ernstige brandwonden kan veel vocht verloren gaan.

Cardiogene shock

Bij deze vorm van shock is primair het hart aangedaan. Door verminderde contractiliteit van het hart kan er minder bloed rondgepompt worden. Het hart heeft niet meer de kracht om aan de benodigde zuurstofvraag te voldoen. Het hartminuutvolume daalt en als reactie daarop stijgt de weerstand van de perifere vaten. Hierdoor verbetert weliswaar de bloeddruk, maar het wordt tevens moeilijker voor het hart om tegen die weerstand in te pompen. Het bloed hoopt zich op in de venen voor het hart. Er is sprake van een neerwaartse spiraal. Zonder ingrijpen zal dit tot de dood leiden. De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut myocardinfarct. De grootte van het infarct is bepalend voor de ernst van shock. Shock treedt op bij verlies van meer dan 40% van het hartspierweefsel. Dit hoeft niet gelijk bij één infarct te gebeuren, het kan ook een stapeling zijn bovenop oude infarcten uit het verleden. Andere mogelijke oorzaken zijn acute ontsteking van de harstpier, kapotte hartkleppen en ritmestoornissen.

Bij cardiogene shock kan de circulatie een tijdje op gang gehouden worden met behulp van reanimatie. De pompfunctie van het hart zal echter zeer zelden weer normaal worden. Hiervoor is altijd professionele hulp nodig. Zelfs in het geval dat professionele hulp op tijd aanwezig is, is de prognose slecht.

Obstructieve shock

Obstructieve shock ontstaat als er op een vitaal punt in de bloedsomloop een obstructie bestaat waardoor het bloed er niet meer door kan. Daardoor kan het bloed niet meer geoxygeneerd worden en kan het ook niet meer naar de vitale organen. De obstructie moet zich wel voordoen in één van de grote lichaamsvaten. Wanneer een obstructie in één kleiner vat optreed, wordt in dat deel van het lichaam de bloedtoevoer afgesloten, maar dit heeft geen shock tot gevolg. Er kunnen echter wel functiestoornissen optreden in het betreffende lichaamsdeel.

Er zijn verschillende aandoeningen bekend waarbij een obstructieve shock kan optreden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn: · Harttamponade: Als er vocht (bijvoorbeeld bloed) in het hartzakje komt, neemt de druk toe. Hierdoor krijgt het hart steeds minder ruimte om zichzelf te ontplooien. Uiteindelijk is de druk zo hoog dat het hart zich nauwelijks kan vullen. Hierdoor pompt het hart per slag telkens maar weinig bloed rond en ontstaat er shock. · Longembolie: Als een embolus in de longvaten terecht komt (vaak als gevolg van een trombus die in venen van de benen ontstaat, een trombosebeen), wordt de doorgankelijkheid van de longvaten ernstig beperkt. Doordat er mediatoren vrijkomen die de bloedvaten in de longen samen laten knijpen, is er nog minder doorgankelijkheid voor het bloed. De opstopping in de kleine circulatie zorgt ervoor dat er te weinig bloed wordt aangeleverd in de linkerkamer. Daardoor is er te weinig bloed dat in het lichaam gepompt kan worden. · Spanningspneumothorax: bij een spanningspneumothorax (zie hoofdstuk Breathing) stijgt de druk in de thorax, waardoor de grote lichaamsaders afgeknepen kunnen worden door de hoge druk. Met name de venen zijn daar gevoelig voor omdat de wand veel minder stevig is als die van arteriën. Dit resulteert in verminderde bloedaanvoer voor het hart met als gevolg shock.

Distributieve shock

Bij deze vorm van shock staat een verkeerde verdeling van het bloed op de voorgrond. Er is voldoende vocht in het lichaam, maar het gaat naar de verkeerde plaats gedistribueerd. De perifere vaten gaan open staan en worden permeabel voor vocht. Hierdoor gaat het bloed naar de periferie en daar treedt veel vocht uit, waardoor er ook altijd sprake is van een hypovolemische component. Die hypovolemie is echter relatief en niet absoluut zoals bij de hypovolemische shock. Er is namelijk wel voldoende vocht in het lichaam, maar op de verkeerde plek. Verschillende oorzaken voor distributieve shock zijn:

Anafylactische shock

Bij een anafylactische reactie is er sprake van een heftige allergische reactie op lichaamsvreemde stoffen. Bij het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen kunnen mensen die daar gevoelig voor zijn een te sterke afweerreactie afgeven. Hierdoor gaan de vaten in de periferie open staan. Het bloed gaat zich dan ophopen in de periferie, waardoor het niet meer beschikbaar is voor de vitale organen in de kern van het lichaam. Bovendien worden de perifere vaten extra doorlaatbaar voor vocht. Er treedt veel vocht uit de vaten, waardoor er ook nog sprake is van een relatieve hypovolemie. Een anafylactische reactie kan ontstaan bij een groot aantal uiteenlopende stoffen. Meest bekend zijn echter de insectensteken, röntgencontrastmiddelen, voedsel en medicatie zoals antibiotica. Het beeld van de anafylactische shock wordt uitgebreider beschreven in het hoofdstuk Disability paragraaf Anafylaxie.

Een anafylactische shock kan tijdelijk verholpen worden door een injectie te geven met adrenaline. Veel mensen die van zichzelf weten dat ze allergisch zijn hebben van de arts adrenaline gekregen in een auto-injector (Epipen® of Anapen®). Deze pen is heel gemakkelijk te gebruiken, omdat automatisch de goede hoeveelheid adrenaline wordt gegeven. Adrenaline zorgt voor het vernauwen van perifere vaten. Door de anafylactische reactie waren de vaten juist open gaan staan. De adrenaline behoort binnen 3-5 minuten te werken, het effect van de adrenaline zal echter niet langer dan 15-20 minuten aanhouden. Er moet dus zo snel mogelijk medische hulp gezocht worden. Een tweede injectie kan nodig zijn om de bloeddruk in stand te houden totdat medische hulp aanwezig is.

Septische shock

Sommige bacteriën kunnen toxines produceren die de vaten open zetten en permeabel maken voor vocht. Als die bacteriën in het bloed zitten, dan kan daardoor een sepsis ontstaan. Ook gisten en schimmels kunnen sepsis veroorzaken.

Neurogene shock

Als er een laesie van het ruggenmerg ontstaat, dan vallen ook de autonome zenuwen onder dat niveau uit. De vasomotore regulatie raakt ontregelt. Daardoor gaan de bloedvaten onder dat niveau open staan en gaat het bloed zich daar ophopen.