Airway and C-Spine

Het protocolonderdeel Airway and C-Spine (nekwervelkolom) kan worden onderverdeeld in twee onderdelen, het vrijhouden of vrij maken van de luchtweg en het immobiliseren van de nekwervelkolom als het ongevalsmechanisme of de klachten van het slachtoffer daar aanleiding toe geven.

Airway

Anatomie

De airway (luchtweg) van de mens bestaat uit de mond en keelholte, die overgaat in de luchtpijp (trachea). Achter de luchtweg ligt de slokdarm (oesophagus).
Na de hogere luchtwegen komen de lagere luchtwegen. De trachea vertakt zich in 2 hoofdbronchiën die zich ieder weer vertakken in diverse kleinere bronchiën. De kleinste eenheden van de longen zijn de alveoli: kleine blaasjes waarvan de wand zo dun is dat de zuurstof er doorheen kan, het bloed in. Hier vindt de gaswisseling plaats: zuurstof (O2) het bloed in, koolzuur (CO2) het bloed uit.

De luchtwegen beginnen bij de ingang van mond en neus en reiken tot aan de alveoli in de longen. Dit betekent dat ook de mond- en keelholte tot de luchtwegen gerekend worden en dat na inademing vanuit mond of neus de lucht via de keel naar de trachea wordt geleid om vervolgens via de bronchiën en bronchiolen bij de alveoli terecht te komen waar de gaswisseling plaatsvindt. Een vrije luchtweg is een absolute voorwaarde voor een goede ademhaling en behoeft op grond daarvan vroegtijdig in het protocol aandacht. Essentieel is dan ook om bedreigingen van de vrije luchtweg snel te herkennen en (indien mogelijk) te behandelen.

Normale functie

Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is wordt de luchtweg door diverse reflexen open of vrij gehouden. Bij een bewusteloos slachtoffer zakt zijn tong naar achteren (onderste afbeelding) omdat deze slap wordt, waardoor de luchtweg geblokkeerd kan raken. Meestal kan dit met een simpele kinlift verholpen worden, soms zijn extra handelingen nodig. Tegelijk met de airway, moet ook de cervicale wervelkolom (CWK, de nek) gestabiliseerd worden. De luchtweg is het eerste onderdeel dat aan bod komt in de zorg voor (multi)traumapatiënten. Een geblokkeerde luchtweg is altijd dodelijk: er kan geen zuurstof meer opgenomen worden en de hersenen kunnen hooguit vijf minuten zonder zuurstof voordat onherstelbare schade optreedt.

Afwijkingen in de Airway

Er zijn diverse letsels van de luchtwegen mogelijk bij de traumapatiënt, en de meeste zijn potentieel dodelijk. Een belangrijke aandoening is al genoemd: de blokkade van de luchtweg door de tong. Alle bewusteloze slachtoffers hebben het risico dit te krijgen. Wees hier bedacht op. Het is te herkennen door een snurkend geluid, of totale blokkade van de airway. Een andere blokkade is de blokkade door een object (corpus alienum genoemd). De ambulanceverpleegkundige kan proberen dit object te verwijderen met de Magill tang die in de ALS koffer zit. Ook is het mogelijk dat de ademhaling van een borrelend of pruttelend geluid gepaard gaat. Dan kan het zijn dat er vloeistof zoals bloed, braaksel of water in de airway van de patiënt zit. De verpleeg-kundige kan deze vloeistof wegzuigen met een afzuigset. Als dit niet gebeurt, kan de vloeistof in de longen van het slachtoffer lopen, wat een longontsteking tot gevolg kan hebben. Een zeer belangrijke aandoening om te herkennen is het inhalatietrauma: slachtoffers die betrokken zijn geweest bij een brand, of een ongeval waarbij chemische, prikkelende dampen zijn vrijgekomen. Een patiënt met roet of brandwonden in de wenkbrauwen, in de neus of in het gelaat heeft een groter risico op inhalatietrauma. Het gevolg van de inademing kan zijn dat de keel begint op te zwellen wat een levensgevaarlijke obstructie ten gevolge heeft. Meld verdenking van inhalatietrauma altijd zo snel mogelijk. Het kan een reden zijn om een patiënt te intuberen om zo de airway veilig te stellen. Een andere reden voor zwelling van de ademweg kan een allergische reactie zijn. Wees er dus op bedacht dat een patiënt die net medicatie toegediend heeft gekregen, benauwd kan worden door een allergische reactie.

Met asfyxie (verstikking) wordt de situatie bedoeld waarbij de normale ademhaling stopt, of de zuurstofsaturatie van het hemoglobine in ernstige mate onvoldoende is. Asfyxie kan onder andere worden veroorzaakt door verslikking van een vloeistof of een voorwerp of door zwelling van de luchtwegen. Asfyxie leidt in korte tijd tot de dood, want de luchtweg, die in dit geval geobstrueerd is, is een van de vitale functies. Ongeveer één minuut na het optreden van een volledige obstructie, zal het slachtoffer bewusteloos raken. Na ongeveer 4 minuten zal er irreversibele schade in de hersenen optreden.

Er zijn diverse factoren die een bedreiging van de luchtwegen kunnen veroorzaken. In het hoofdstuk Basic Life Support is reeds besproken dat bij een bewusteloos slachtoffer alle spieren, inclusief tong en kaakspieren verslappen waardoor bij een slachtoffer in rugligging de tong achter in de keel zakt en er een obstructie ontstaat. Er zijn echter meer oorzaken die de luchtweg volledig of gedeeltelijk kunnen obstrueren. Een bekend voorbeeld is verslikking, waarbij een voedselprop of een corpus alienum (vreemd lichaam) zorgt voor een volledige of gedeeltelijke obstructie. Ook kan een obstructie ontstaan door zwelling van de slijmvliezen in de mond-keel holte of trachea. Deze zwelling kan onder andere ontstaan door een allergische reactie na contact met een allergeen, bijvoorbeeld bijen- of wespengif, pinda’s of medicatie. Daarnaast kan door het inademen van hete lucht, rook of vuur een inhalatietrauma ontstaan, waarbij in de luchtwegen blaren ontstaan en zwelling optreedt door verbranding van het epitheel. Ook geven letsels van het aangezicht en fracturen van de kaak een risico op een bedreigde luchtweg, doordat zwelling optreedt en vanuit de mond-, neus-, of keelholte in de luchtwegen stroomt. Overzicht mogelijke oorzaken bedreigde luchtweg:

1. Bewusteloosheid
2. Corpus alienum (kauwgom, gebitselement etc )
3. Inhalatietrauma
4. Allergische reactie/anafylaxie
5. Slijm of bloed in de luchtwegen
6. Aangezichtsletsel of kaakfractuur
7. Letsels van de hals en larynx (strottenhoofd)

Symptomen en klachten Zoals gezegd is het snel herkennen van een (mogelijke) bedreiging van de luchtweg essentieel omdat anders op korte termijn de andere vitale functies in gevaar komen. Volledige luchtwegobstructies zijn doorgaans relatief eenvoudig te herkennen, omdat er bij het slachtoffer grote paniek optreedt en deze naar de keel grijpt. Bij een volledige luchtwegobstructie is er géén ademhaling mogelijk en kan het slachtoffer niet spreken of hoesten. Het slachtoffer zal rood-paars en vervolgens blauw verkleuren (cyanotisch gelaat) en vervolgens snel het bewustzijn verliezen indien de obstructie niet wordt opgeheven. <p> Bij een gedeeltelijke obstructie van de luchtweg zal er ook sprake zijn van paniek bij het slachtoffer en grijpt deze naar de keel. Afhankelijk van de omvang van de gedeeltelijke obstructie is praten of hoesten wel mogelijk. Het slachtoffer voelt zich erg benauwd en heeft grote moeite met ademen. Vaak zijn er bijgeluiden hoorbaar, zoals een gierend geluid bij inademing (stridor), rochelen of borrelingen van vloeistof of een snurkend geluid. Bij de specifieke oorzaken van obstructies zijn er enkele dingen waarop je kunt letten:

Inhalatietrauma

Bij het inhalatietrauma (inademen van vuur, hete lucht of rook) treedt vaak verbranding rondom de neusgaten of mond op, of is het aangezicht verbrand. Er is zijn dan brandwonden en roet te zien. Soms is dit slechts subtiel en ziet men alleen verschroeide neusharen. De zwelling hoeft bij een inhalatietrauma niet direct op te treden, soms kan dit enkele uren duren. Een verdenking is dus al voldoende om snel 112 te waarschuwen.

Aangezichtsletsel

Bij een aangezichtsletsel dient men bedacht te zijn op bloed in de mond of bloed dat vanuit de neusholte in mond en keel loopt. Een kaakfractuur is vaak te zien door een afwijkende stand en zwelling van de kaak of het symptoom dat de kiezen niet meer netjes op elkaar passen bij het sluiten van de mond. Spreken is vaak pijnlijk.

Allergische of anafylactische reactie

Zwelling van de luchtwegen als gevolg van een anafylactische reactie kenmerkt zich door benauwdheid, onrust en stridor. Vaak zijn er ook andere symptomen aanwezig, zoals shock, zwelling van het gelaat enzovoorts. Lees meer hierover in het hoofdstuk Anafylaxie.

Alarmsymptomen	Koptekst
Celtekst	Celtekst
Celtekst	Celtekst
Celtekst	Celtekst
Celtekst	Celtekst

Controles in de ...

Welke controles en hoe?

Handelingen in de ...

De behandeling van een bedreigde luchtweg zal zich in veel gevallen voor de EHBO’er beperken tot het snel herkennen en snel alarmeren. Vroegtijdig alarmeren en daarmee snel Airway-management (bv intubatie) door professionele hulp is essentieel. In het algemeen geldt (niet alleen bij slachtoffers met een probleem in de luchtweg) dat knellende kleding rond borstkas en hals, sjaals en stropdassen worden losgemaakt, zodat het slachtoffer zonder belemmeringen kan ademen. Bij het bewusteloze slachtoffer past men de chin-lift toe en legt men het slachtoffer eventueel in de stabiele zijligging als er geen verdenking op wervelletsel bestaat. In het geval van verdenking op wervelletsel kan het slachtoffer beter in lijn worden gehouden waarbij hij wel op de zij kan worden gedraaid door middel van een zogenaamde “log-roll”. Bij anafylaxie kan men de Epi-Pen gebruiken zoals verder in het hoofdstuk Anafylaxie besproken wordt. Bij letsels in het aangezicht is het meestal praktisch om het slachtoffer in een halfzittende houding wat voorover te laten leunen, zodat er geen bloed via de mond of keel de luchtwegen in loopt. Bij het inhalatietrauma kan het slachtoffer het beste in een halfzittende houding de komst van de ambulance afwachten. De bedreigde luchtweg als gevolg van een corpus alienum wordt hieronder besproken.

Aandoeningen

Welke aandoeningen?

Samenvatting

Overzicht

Verwijzingen<p> Heimlich Manoeuvre Chinlift Jawthrust MayoTube C-Spine StandaardABCDE

C-spine (de nekwervelkolom)

De cervicale wervelkolom, ook wel CWK of C-spine genoemd, bevat net als de rest van de wervelkolom het ruggenmerg dat tussen hersenen en lichaam loopt en bestaat zelf uit botstructuren en weke delen zoals ligamenten. Wegens de grote mobiliteit van de nek, zijn deze structuren erg gevoelig voor letsel en is de kans groot dat na een HET of een plotseling trauma aan de nek fracturen van de nekwervelkolom optreden. De oorzaken voor letsel aan de cervicale wervelkolom zijn voornamelijk ongelukken met motorvoertuigen (50%), vallen van hoogte (20%) en sporten (15%). De rest wordt veroorzaakt door inter-persoonlijk geweld. In het protocol is daarom apart aandacht voor immobilisatie van de nekwervelkolom en het hoofd, met name ook omdat na het ongeval de nek gemakkelijk bewogen wordt door slachtoffer of omstanders, terwijl de rug vaak in dezelfde houding blijft omdat het slachtoffer niet bewogen wordt. Pathofysiologie De cervicale wervelkolom bestaat uit zeven wervels, met bijbehorende tussenwervelschijven en ligamenten die ervoor zorgen dat de wervelkolom als een stevig geheel beweegt. Door deze stevigheid wordt letsel aan het ruggenmerg voorkomen. Bij hoogenergetische traumata, kan er echter dusdanig veel kracht worden uitgeoefend op de cervicale wervelkolom, waardoor deze mechanisch onstabiel wordt en de onderdelen niet meer op hun plek worden gehouden. Door de ontstane instabiliteit kan er gemakkelijker letsel ontstaan, zoals breuken en ontwrichtingen. Het ruggenmerg kan dan geheel of gedeeltelijk aangetast worden door scherpe botstukken die de zenuwen kunnen doorsnijden. Tevens kunnen er door het geweld bloedingen en oedeem (vochtophoping) ontstaan die druk op de zenuwen uitoefenen. Beide mechanismen zorgen ervoor dat zenuwen zowel vanaf en naar de hersenen niet meer functioneren met als gevolg neurologische uitval, oftewel een dwarslaesie. Symptomen en klachten Een dergelijke dwarslaesie kan zich uiten in krachtsverlies van de ledematen, gevoelsverlies of tintelingen in armen en benen. Het slachtoffer kan ook last hebben van een dof gevoel in de aangedane zenuwen. Bij hoge doorsnijding boven de 4e nekwervel, kan de ademhaling uitvallen omdat het diafragma dan niet meer werkt. Er kan ook sprake zijn van lokale klachten zoals nekpijn of pijn bij bewegen. Men moet ook beducht zijn voor een neurogene shock (zie hoofdstuk Circulation). 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 73 Handelen In geval van een hoogenergetisch trauma (HET), dient de nek altijd gestabiliseerd te worden ongeacht of er klachten van de nek of rug zijn. Bij dit soort traumata zijn de cervicale wervels erg gevoelig voor letsel. Als het trauma laag energetisch was, maar het slachtoffer geeft alsnog pijn in de nek aan of andere klachten verdacht voor cervicaal wervelletsel, dan kan er beter het zekere voor het onzekere genomen worden en de nek alsnog gestabiliseerd worden. · Danger: onder andere beoordeling ongevalsmechanisme zoals beschreven in het voorgaande hoofdstuk Danger, Response en Shout for Help · Response: uitvragen wat er is gebeurd, uitvragen of er aanwijzingen voor (nek)wervelletsel zijn · Shout for help · Airway: luchtweg vrijmaken of houden · C-spine: o In geval van HET: stabiliseer de nek volgens onderstaande instructies of laat dit door een collega of omstander doen, ga dan pas verder met het protocol. Instrueer het slachtoffer niet meer met het hoofd en lichaam te bewegen. o In geval van LET: vraag het slachtoffer of hij pijn heeft in rug of nek, evenals tintelingen of een dof gevoel in nek, rug of ledematen. Indien dit het geval is, stabiliseer de nek alsnog. Indien er geen sprake is van verdenking op wervelletsel, dan hoeft de nek niet gestabiliseerd te worden. Stabilisatie van de nek Indien er bij de benadering van het slachtoffer sterke aanwijzingen zijn voor nek/wervelletsel, bijvoorbeeld door het ongevalsmechanisme, dan dient er al direct bij de C-spine stabilisatie van de nek worden toegepast. Belangrijk bij het uitvoeren van deze handeling is dat het slachtoffer duidelijk gemaakt wordt dat hij niet mag bewegen. Leg iedere handeling die je uitvoert goed uit aan het slachtoffer. Instrueer het slachtoffer tevens niet meer met het hoofd te knikken of schudden, maar slechts ja of nee te antwoorden. 1. 2. Methode 1: Kniel achter het slachtoffer. Vertel wat je gaat doen en dat ze zo min mogelijk moeten bewegen. Plaats je ellebogen op je knieën, en zorg dat je stabiel zit. Plaats daarna beide handen aan de zijkant van het hoofd van het slachtoffer De positie van de vingers is als volgt: Duimen op het voorhoofd, 2 vingers boven het oor, 2 vingers onder het oor. Houd de oren vrij. 5BOSA2 – Vaardigheden 74 Acute Geneeskunde 3. Methode 2 (Handgreep van Zach): Kniel achter het slachtoffer. Vertel wat je gaat doen en dat ze zo min mogelijk moeten bewegen. Plaats je ellebogen op je knieën, en zorg dat je stabiel zit. Plaats je ene hand met gestrekte vingers vingers onder de nek en de duim richting het sleutelbeen. De m. trapezius komt als het ware in de ronding tussen duim en wijsvinger te liggen. De ander hand wordt onder de nek en een deel van het achterhoofd geplaatst, waarbij de vingers de gestrekt onder de nek zitten en de duim langs de kaaklijn. Het hoofd wordt tussen de armen ingeklemd, zonder hierbij de nek of het hoofd de

manipuleren.