Wervelletsel: verschil tussen versies

Versie van 18 mrt 2011 om 17:29 (brontekst bekijken) Pim (Overleg | bijdragen) ← Oudere bewerking		Versie van 23 mrt 2011 om 13:20 (brontekst bekijken) Pim (Overleg | bijdragen) (→‎Inleiding) Nieuwere bewerking →
Regel 4:		Regel 4:
	|}		|}
	===Inleiding===		===Inleiding===
−	In de acute geneeskunde wordt er onderscheid gemaakt tussen een hoog-energetisch trauma (HET) en	+	Een wervelletsels is een verstoring van de samenhang en stevigheid van de wervelkolom. De wervelkolom begint bij de eerste nekwervel ([[cervicaal]], gaat dan bij de zevende nekwervel over in de borstwervelkolom ([[thoracaal]]) bestaande uit 12 wervels en halverwege de rug over in de lendewervelkolom ([[lumbaal]]), bestaande uit 5 wervels. De wervelkolom bestaat dus uit totaal 24 wervels, begint in de schedel en eindigt in het heiligbeen en het bekken.
−	een laag- energetisch trauma (LET). Wanneer een slachtoffer tegen een boom rijdt, door een auto wordt	+	<br><br>
−	aangereden of van (grote) hoogte valt, zoals van een ladder, is er sprake van een HET. De formule van	+	Letsels van de wervelkolom worden veroorzaakt door een [[hoogenergetisch trauma]], waarbij tijdens een ongeval dusdanig veel kracht op de wervelkolom en de ligamenten wordt uitgeoefend waardoor verschuiving van de gewrichten plaatsvinden en de samenhang verstoort raakt. Het [[ongevalsmechanisme]] is mede bepalend voor de ernst en de plaats van de fracturen in de wervelkolom. Omdat het ruggenmerg in de wervelkolom loopt, is er bij beschadiging van de wervelkolom groot risico op het optreden van doorsnijding of schade aan het ruggenmerg, ook wel [[dwarslaesie]] genoemd. Door een dwarslaesie treedt uitval op onder het niveau van de doorsnijding.
−	kinetische energie: E = 1/2m.v2 geeft weer welke energie vrijkomt (of welke kracht inwerkt op een	+	<br><br>
−	slachtoffer) bij een ongeval. Variabelen hierin zijn de massa van het voertuig en de snelheid van het	+	Een dwarslaesie kan zowel gedeeltelijk als geheel zijn. Bij een gedeeltelijke doorsnijding van het ruggenmerg zal een deel van de functies onder het niveau van de dwarslaesie in tact blijven, mits de schade niet toeneemt, door bijvoorbeeld verplaatsing van het slachtoffer. Bij een volledige dwarslaesie is er uitval van alle functie onder het niveau van de doorsnijding.
−	voertuig. Hieruit kan men berekenen dat ook een ongeval met een vrachtauto die 5 km/h rijdt een HET	+	<br><br>
−	is.	+	De meest voorkomende plaats waar facturen van de wervelkolom voorkomen zijn de nekwervelkolom en de borstwervelkolom.
−	<p>	+	<br><br>
−	Wanneer bijvoorbeeld een slachtoffer bij het sporten ‘door zijn enkel gaat’, is er sprake van een LET. Het	+	Een wervelleltsel hoeft niet per se door een groot ongeval op te treden. Door veranderingen in het bot of de structuren van de wervelkolom, bijvoorbeeld door ziekte, kunnen 'spontaan' fracturen optreden. Denk bijvoorbeeld aan botontkalkin ([[osteoporose]]), uitzaaingen van kanker ([[metastasen]]) of andere afwijkingen. Deze fracturen kunnen spontaan of bij een zeer klein trauma al optreden.
−	verschil tussen LET en HET is dat bij de hoogenergetische traumata de inwerkende energie op het	+	<br>
−	slachtoffer veel groter is en de verplaatsingen over de gewrichtsvlakken groter, waardoor er meer en	+
−	ernstiger weefselschade ontstaat. Bij een HET is het risico dat het slachtoffer fracturen of andere letsels
−	heeft opgelopen dus groter; zo ook bij de wervels. Het ongevalsmechanisme speelt dan ook een
−	belangrijke rol in de afweging of er een verdenking is op wervelletsels.
−	<p>
−	Jaarlijks worden in Nederland zo’n 4000 patiënten opgenomen in ziekenhuizen met een vorm van
−	wervelletsel. In ongeveer de helft van de gevallen gaat het om een verkeersletsel. Ongeveer 20% wordt
−	veroorzaakt door direct geweld en ook 20% wordt veroorzaakt door val van hoogte. Dit zijn allen hoogenergetische
−	traumata.
−	<p>
−	Indien er letsels zijn aan de wervelkolom, komen deze vooral voor in de cervicale en thoracolumbale
−	wervelkolom. Indien er sprake is van een fractuur van de wervelkolom, kan deze in elk gedeelte van de
−	wervel voorkomen. Vooral fracturen in de wervelgedeelten buiten het corpus geven vaak ernstige
−	neurologische schade, omdat dat gedeelte rondom het ruggenmerg heen ligt. Deze verhogen de kans
−	op een zogenaamde dwarslaesie. Een dwarslaesie is dus wervelletsel met neurologische uitval na een
−	(HE)T. Omdat dit letsel een aparte presentatie heeft met zeer uitgesproken regels over handelen, wordt
−	deze in een apart hoofdstuk beschreven.
−	<p>
	Ook de [[Wervelletsel:Whiplash|whiplash]] (een type cervicaal wekedelenletsel) wordt apart genoemd, omdat deze vaak na een		Ook de [[Wervelletsel:Whiplash|whiplash]] (een type cervicaal wekedelenletsel) wordt apart genoemd, omdat deze vaak na een
	zeer typisch ongevalmechanisme (kop- staart botsing) voorkomt.		zeer typisch ongevalmechanisme (kop- staart botsing) voorkomt.
−	<p>	+
−	In dit hoofdstuk worden de algemene symptomen en handelingen bij wervelletsel besproken.	+	===Symptomen en klachten bij wervelletsel en dwarslaesie===
−	Een bijzondere vorm van wervelletsels zijn de pathologische wervelfracturen, waarbij er vaak geen	+
−	sprake is van een HET. Een pathologische wervelfractuur wordt veroorzaakt door afname van de
−	botdichtheid (osteoporose) of een kwaadaardig proces (tumor of metastase) in een wervel. Meestal
−	treden dit soort fracturen op bij ouderen, mensen die chronisch gebruik maken van corticosteroïden of
−	met een maligniteit in de voorgeschiedenis.
−	<p>
−	Bij een wervelfractuur kan als gevolg van schade aan het ruggenmerg ook een dwarslaesie ontstaan,
−	waarbij er sprake is van uitval van neurologische functies zoals sensibiliteit en motoriek. De
−	neurologische uitval bevindt zich onder het niveau van het ruggenmergletsel. De symptomen kunnen
−	zeer uiteenlopend zijn doordat er sprake kan zijn van zowel een gedeeltelijke als een complete
−	dwarslaesie, maar ook doordat het niveau van de laesie kan verschillen.
−	<p>
−	Er kan sprake zijn van een drukverhogend letsel zoals een bloeding of een ontsteking die het
−	ruggenmerg in verdrukking brengt wat voor neurologische uitval zorgt. Een andere mogelijkheid is
−	doorsnijding van het ruggenmerg, door bijvoorbeeld een wervelfractuur of een schotverwonding.
−	In het ruggenmerg lopen zenuwen met verschillende functies. Het onderscheid tussen een complete en
−	een gedeeltelijke dwarslaesie kan in de kliniek worden gemaakt op basis van de uitgevallen functies
−	doordat de verschillende functies door verschillende banen op verschillende plaatsen in het
−	ruggenmerg lopen. Doordat bij een gedeeltelijke dwarslaesie slechts een deel van het ruggenmerg is
−	aangedaan zullen alleen de functies uitvallen die in dat deel van het ruggenmerg liggen. Vaak zijn de
−	sensorische functies meer aangedaan dan de motorisch functies.
−	<p>
−	Symptomen en klachten bij wervelletsel en
−	dwarslaesie
−	<br>
	Als EHBO-er is het belangrijk het ongevalsmechanisme te achterhalen, wat initieel bepaalt of er een		Als EHBO-er is het belangrijk het ongevalsmechanisme te achterhalen, wat initieel bepaalt of er een
	verdenking op wervelletsels bestaat. Behalve het ongevalsmechanisme (een hoogenergetisch trauma),		verdenking op wervelletsels bestaat. Behalve het ongevalsmechanisme (een hoogenergetisch trauma),

---

Versie van 23 mrt 2011 om 13:20

Niveau: Gevorderd

Inleiding

Een wervelletsels is een verstoring van de samenhang en stevigheid van de wervelkolom. De wervelkolom begint bij de eerste nekwervel (cervicaal, gaat dan bij de zevende nekwervel over in de borstwervelkolom (thoracaal) bestaande uit 12 wervels en halverwege de rug over in de lendewervelkolom (lumbaal), bestaande uit 5 wervels. De wervelkolom bestaat dus uit totaal 24 wervels, begint in de schedel en eindigt in het heiligbeen en het bekken.

Letsels van de wervelkolom worden veroorzaakt door een hoogenergetisch trauma, waarbij tijdens een ongeval dusdanig veel kracht op de wervelkolom en de ligamenten wordt uitgeoefend waardoor verschuiving van de gewrichten plaatsvinden en de samenhang verstoort raakt. Het ongevalsmechanisme is mede bepalend voor de ernst en de plaats van de fracturen in de wervelkolom. Omdat het ruggenmerg in de wervelkolom loopt, is er bij beschadiging van de wervelkolom groot risico op het optreden van doorsnijding of schade aan het ruggenmerg, ook wel dwarslaesie genoemd. Door een dwarslaesie treedt uitval op onder het niveau van de doorsnijding.

Een dwarslaesie kan zowel gedeeltelijk als geheel zijn. Bij een gedeeltelijke doorsnijding van het ruggenmerg zal een deel van de functies onder het niveau van de dwarslaesie in tact blijven, mits de schade niet toeneemt, door bijvoorbeeld verplaatsing van het slachtoffer. Bij een volledige dwarslaesie is er uitval van alle functie onder het niveau van de doorsnijding.

De meest voorkomende plaats waar facturen van de wervelkolom voorkomen zijn de nekwervelkolom en de borstwervelkolom.

Een wervelleltsel hoeft niet per se door een groot ongeval op te treden. Door veranderingen in het bot of de structuren van de wervelkolom, bijvoorbeeld door ziekte, kunnen 'spontaan' fracturen optreden. Denk bijvoorbeeld aan botontkalkin (osteoporose), uitzaaingen van kanker (metastasen) of andere afwijkingen. Deze fracturen kunnen spontaan of bij een zeer klein trauma al optreden.

Ook de whiplash (een type cervicaal wekedelenletsel) wordt apart genoemd, omdat deze vaak na een zeer typisch ongevalmechanisme (kop- staart botsing) voorkomt.

Symptomen en klachten bij wervelletsel en dwarslaesie

Als EHBO-er is het belangrijk het ongevalsmechanisme te achterhalen, wat initieel bepaalt of er een verdenking op wervelletsels bestaat. Behalve het ongevalsmechanisme (een hoogenergetisch trauma), zijn er nog andere aanwijzingen waardoor je bedacht wordt op wervelletsels. Een hoge verdenking op cervicaal wervelletsel ontstaat bij:

• Ieder hoogenergetisch trauma (HET)
• Verwondingen boven het niveau van de clavicula (sleutelbeen)
• Ernstige verwondingen elders in het lichaam die eventuele pijn in de nek afleiden (distracting

injuries), hier dient men extra bedacht op te zijn bij alcohol of druggebruik.

• Pijnklachten in de hals, spontaan of bij bewegen
• Uitstralende pijn in de armen, motorische en/of sensibele stoornissen in de bovenste en/of

onderste extremiteit.

• Na een flexie/extensietrauma van de nek (zoals men vaak bij een kop-staartbotsing ziet)
• Letsel en verwondingen aan het hoofd en de eventuele aanwezigheid van schedelhersenletsel

Letsels van thoracale en/of lumbale wervels kan bij elke patiënt voorkomen die pijn heeft in de rug:

• Nadat hij/zij een HET heeft doorgemaakt
• Nadat hij/ zij is gevallen op de hiel/ stuit
• Na een flexie-/extensietrauma van de romp
• Na een val waarbij de rug gedraaid werd (rotatiecomponent). Bij de val met rotatiecomponent

heeft het slachtoffer vaak schaafwonden op de schouder. Vaak presenteren slachtoffers zich met lokale pijn in de nek of rug. De symptomen kunnen variëren van geen/ nauwelijks klachten tot ernstige pijnklachten en een volledige neurologische uitval. Er kunnen ook tintellingen of gevoelsstoornissen zijn in de ledematen of op de romp. Vanwege het karakter van een HET zijn er vaak nog vele andere (ernstige) letsels aanwezig, die de aandacht kunnen afleiden van de wervelletsels (distracting injuries).

Bij een osteoporotische wervelfractuur treed er plotseling pijn op in de rug, nadat het slachtoffer bijvoorbeeld van een trapje afgestapt is of is gaan zitten. Soms is er een standsafwijking van de rug. Bij een complete dwarslaesie is het hele ruggenmerg aangedaan en zullen alle functies zijn uitgevallen onder het niveau van het ruggenmergletsel. Symptomen van een complete dwarslaesie zijn:

• Pijn in rug of nek
• Gevoelloosheid
• Verlamming
• Incontinentie of urineretentie
• Priapisme (blijvende erectie)
• Neurogene shock

De functie uitval vindt plaats beneden het niveau van het ruggenmergletsel. Ruggenmergletsel ter hoogte van Th12-L2 zal uitval in de benen geven en letsel ter hoogte van C5-Th1 zal uitval van de armen en de benen geven. Een dwarslaesie boven de vierde cervicale wervel geeft complicaties van de ademhaling doordat alle aansturing van de ademhalingsspieren is verdwenen. <p> De n. phrenicus die het diafragma innerveert, treedt uit bij C4-6, en deze dwarslaesie is dan ook niet met het leven verenigbaar. Bij een complete dwarslaesie is door uitval altijd de blaasfunctie aangetast wat zal leiden tot incontinentie of juist het niet kunnen ledigen van de blaas (urineretentie). Ook is er vaak in de acute fase priapisme (penis in blijvende erectiestand). Een slachtoffer met een gedeeltelijke dwarslaesie kan pijn hebben, doordat de banen voor de vitale sensibiliteit nog intact zijn, terwijl de banen van de gnostische sensibiliteit aangedaan zijn. Pijn sluit een dwarslaesie niet uit! Bij een incomplete dwarslaesie kan het slachtoffer tintellingen of een dof gevoel hebben in de nek of rug, of in de ledematen beneden het niveau van de dwarslaesie Indien het slachtoffer bewusteloos is, moet zijn ademweg worden vrijgehouden met behulp van de chinlift, zonder dat daarbij het hoofd gekanteld of de nek gemanipuleerd wordt. Een betere methode is de jaw-thrust die in de professionele hulp wordt toegepast om de luchtweg bij traumapatiënten vrij te houden. Hierbij zit de hulpverlener achter het slachtoffer en legt de vingers langs de kaak en lift deze als het ware op. Deze methode valt buiten het bestek van deze EHBO-cursus. Leg het slachtoffer absoluut niet in stabiele zijligging, tenzij het slachtoffer alleen gelaten dient te worden om bijvoorbeeld te gaan alarmeren of als er meerdere slachtoffers zijn die hulp behoeven. Bij een sterke verdenking op een wervelletsel door het ongevalmechanisme of vrijwel zeker aanwezige letsels wordt altijd 112 gewaarschuwd, hoofd en nek geïmmobiliseerd en het slachtoffer niet meer bewogen. Men gaat altijd uit van het ergste!

Vanwege deze grote variëteit aan klachtenpresentaties is het belangrijk om na een HET of ander typisch ongevalmechanisme indien er geen klachten zijn, toch naar de huisarts/SEH te gaan ter controle. In alle andere gevallen dient 112 gebeld te worden. Bij een HET dient in principe altijd een ambulance te worden gewaarschuwd, zodat het slachtoffer gecontroleerd kan worden op wervelletsels, dwarslaesie of andere letsels.