Hoofd- en hersenletsel

Niveau: Gevorderd

Hersenletsel betekent schade aan de hersenen en omliggende structuren als gevolg van een ongeval, door ziekte of een aangeboren afwijking. Op deze pagina wordt het traumatische schedelhersenletsel besproken, letsels aan de hersenen en/of schedel als gevolg van een ongeval of hoogenergetisch trauma. De niet traumatische hersenletsels worden besproken op de pagina's: .

Inleiding

Het hoofd is een kwetsbaar deel van ons lichaam en hersenletsels komen veelvuldig voor in het dagelijks leven als gevolg van ongevallen in het verkeer, thuis, op het werk en tijdens sport. Hersenletsel kan leiden tot ernstige invaliditeit en overlijden en het is dan ook zaak dit tijdig te herkennen en adequaat Eerste Hulp te verlenen.

Bij een ongeval kan er schade optreden direct aan de hersenen, dat primair hersenletsel genoemd wordt. De hersenen zijn omgeven door diverse structuren, zoals de schedel, de hersenvliezen en bloedvaten. Afhankelijk van het ongeval kan er ook secundaire schade ontstaan als gevolg van letsels aan deze structuren, zoals door een bloeding of zwelling van het hersenweefsel. Door de schade die is ontstaan aan de hersenen en de omliggende structuren kan er drukopbouw in de schedel plaatsvinden waardoor meer (secundaire) schade wordt veroorzaakt. Al deze ontwikkelingen hebben zuurstoftekort in het hersenweefsel tot gevolg, waarbij onherstelbare schade kan ontstaan.

Vroeger werd het primaire hersenletsel ingedeeld als de hersenschudding (commotio cerebri) of de hersenkneuzing (contusio cerebri). Tegenwoordig wordt hiervoor het onderscheid tussen het licht traumatisch schedelhersenletsel (LTSHL) of matig-ernstig schedelhersenletsel (MESHL) gebruikt. Bij LTSHL is de schade vaak beperkt en is herstel goed mogelijk. MESHL betreft ernstige schade aan het hersenweefsel, waarbij soms onherstelbare schade is opgetreden.

Behalve schade aan de hersenen kan er ook schade optreden aan de omliggende structuren, zoals het schuren van de bloedvaten. Afhankelijk van welke vaten bloeden kan er sprake zijn van een slagaderlijk epiduraal hematoom of een aderlijk subduraal hematoom. Het epiduraal hematoom komt vaak samen voor met een schedelbasis fractuur en wordt gerekend tot de ernstige hersenletsels.

Men dient bedacht te zijn op schedelhersenletsel indien: · Na het doormaken van een hoogenergetisch trauma · Na een kracht die heeft ingewerkt op het hoofd (of nek) van het slachtoffer (trauma capitis) · Bij wonden of hematomen in nek of op het hoofd (actief zoeken!) · Bij bewusteloosheid na een ongeval · Bij gebruik van bloedverdunners (deze geven een hoger risico op bloedingen in het hoofd, ook na een klein trauma) · Verwardheid, vergeetachtigheid, desoriëntatie en/of aanwezigheid van onderstaande symptomen Bij schedelhersenletsels moet men altijd bedacht zijn op de mogelijke aanwezigheid van wervelletsel en dwarslaesie.

Klachten en symptomen

Na een ongeval waarbij een klap tegen het hoofd is gekomen raakt een slachtoffer vaak bewusteloos. Afhankelijk van de duur van de bewusteloosheid spreekt men over LTSHL of MESHL. Bij LTSHL is het slachtoffer korter dan 15 minuten bewusteloos, bij MESHL langer dan 15 minuten. Dit onderscheid is echter arbitrair en niet echt relevant voor de eerstehulpverlener, omdat men in de praktijk niet gaat wachten tot een slachtoffer weer aanspreekbaar is. Ook bij bloedingen in het hoofd kan bewusteloosheid optreden. Op straat is het niet mogelijk onderscheid te maken.

Behalve stoornissen in het bewustzijn is er vaak ook sprake van irritatie, traagheid, sufheid en moeheid. Het slachtoffer kan misselijk zijn en zelfs braken, soms veroorzaakt door een verhoogde druk in de schedel.

Bij vrijwel alle hersenletsels kan er sprake zijn van amnesie oftewel vergeetachtigheid. Post traumatische amnesie (vergeetachtigheid na het ongeval) kenmerkt zich door inprentingsstoornissen, het slachtoffer weet niet wat er gebeurt is en zal blijven vragen waar hij is, wie jij bent en wat er gebeurt is. Soms kan het slachoffer zich ook niet herinneren wat hij aan het doen was voor het ongeval, of wat hij die dag voor het ongeval nog meer gedaan heeft. Dat wordt retrograde amnesie genoemd. Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel zal de amnesie langer duren en ernstiger zijn.

Overzicht symptomen traumatisch schedelhersenletsel

Hersenletsels geven vele klachten en symptomen, met als belangrijkste een verandering in het bewustzijn. Sommige symptomen zijn specifiek voor hersenletsel, ze worden hoofdzakelijk bij deze groep gezien. Er zin ook minder specifieke symptomen die bij hersenletsel optreden, zoals misselijkheid en braken, die ook bij buikgriep gezien worden. Sommige symptomen zijn niet heel specifiek, maar maken wel dat men sterk aan hersenletsel denkt.

Enkele niet specifieke symptomen:

• Misselijkheid en braken
• Hoofdpijn
• Bleke huid
• Duizeligheid

Symptomen die een sterke aanwijzing zijn voor schedelhersenletsel:

• Bewustzijnstoornissen en veranderingen in bewustzijn (let op de duur)
• Sufheid en traagheid
• Posttraumatische amnesie (let op de duur)
• Retrograde amnesie
• Onrust, irritatie en verwardheid
• Dof gevoel of tintelingen (denk ook aan wervelletsel!)

Alarmsymptomen voor schedelhersenletsel

Er zijn enkele symptomen die met name bij hersenletsel gezien worden, zogenaamde alarmsymptomen. Indien deze gevonden worden moet men er als eerstehulpverlener van uit gaan dat er grote kans op wervelletsel is.

• Pupilafwijkingen (anisocorie:verschil in pupilgrootte)
• Battle-sign
• Brilhematoom
• Hersenvocht of bloed uit de neus of een van de oren van het slachtoffer
• Uitvalsverschijnselen
• Bewusteloosheid

Figuur : Pupillen. Boven: Myosis Midden: Mydriasis Onder: Anisocorie (assymetrie).

Algemeen handelen bij traumatische schedelhersenletsels

Schedelhersenletsels zijn een categorie ernstige letsels, die kunnen varieren van een 'eenvoudige' hersenschudding (LTSHL) tot zeer ernstige letsels waarbij in korte tijd achteruitgang optreedt met overlijden als gevolg. Het inschatten van de ernst van het hersenletsel is lastig, zeker voor de eerstehulpverlener die in een drukke omgeving zijn werk moet uitoefenen. Hier uit komt voort dat de eerstehulpverlener doorgaans geen risico neemt en van het ergste uit gaat. Deze pagina geeft enkele handvatten om een inschatting te maken, maar bij het geringste vermoeden op schedelhersenletsel, hoe licht ook, wordt altijd een arts gewaarschuwd of worden de hulpdiensten ingeschakeld.

De vitale functies kunnen als gevolg van hersenletsel ernstig gestoord raken. Hersenletsel kan het ademcentrum in de hersenen beschadigen, de luchtweg bedreigen door bewusteloosheid en diverse reflexen in gevaar brengen. Omgekeerd kunnen stoornissen in andere vitale functies zoals de ademhaling en circulatie leiden tot verminderde bloedtoevoer naar de hersenen, waardoor een zuurstoftekort optreedt en de hersenfuncties in gevaar komen. Daarom is het van belang om de vitale functies regelmatig te controleren en waar mogelijk stoornissen te behandelen om verergering van het hersenletsel te voorkomen.

Een aantal factoren verhogen het risico op (ernstig) schedelhersenletsel of maken het lastiger om de inschatting correct te maken. Gebruik van bloedverdunners geeft een groter risico op het ontstaan van bloedingen, ook bij relatief kleine trauma aan het hoofd. Dit is een reden om iemand laagdrempelig door een arts te laten zien, ook al zijn er niet direct symptomen. Gebruik van alcohol en drugs maakt het lastiger om goed de klachten uit te vragen en ook zullen symptomen minder duidelijk zijn. Ook dit is een reden om professionele hulp in te schakelen.

Nadat iemand een trauma aan het hoofd heeft doorgemaakt is goede observatie van belang. Immers, soms duurt het enige tijd voordat er klachten optreden en het slachtoffer verslechterd. Probeer vast te leggen wat de verandering van symptomen in de tijd is, of de reacties veranderen en welke symptomen er bij komen.

Een slachtoffer met schedelhersenletsel wordt bij voorkeur plat neergelegd, zodat de bloedtoevoer naar de hersenen optimaal blijft. Bij bewusteloosheid zorgt men voor een vrije luchtweg, bij voorkeur door gebruik van de chinlift zonder de nek te kantelen, er is immers risico op wervelletsel. Om die reden wordt bij voorkeur de stabiele zijligging niet uitgevoerd, tenzij het slachtoffer alleen gelaten moet worden. Het draaien van het slachtoffer gebeurt bij voorkeur met gebruik van de logg-roll.

Overzicht handelen bij het vermoeden op schedelhersenletsel

Men dient zich te realiseren dat schedelhersenletsels een zeer divers en gemend beeld kunnen geven, dat niet altijd gemakkelijk te herkennen is. Het is van groot belang zich te realiseren dat niet alle symptomen direct optreden of op de voorgrond staan en dat ze pas later optreden. Denk hierbij aan een slachtoffer dat hard op het hoofd is gevallen en bij aantreffen wat misselijk is, hoofdpijn heeft en niet meer precies weet waar hij is. Na enige tijd kunnen er alsnog alarmsymptomen optreden, zoals verschil in pupilgrootte en een Battle sign. Alarmsymptomen of specifieke symptomen hoeven dus niet direct aanwezig te zijn. Een slachtoffer met niet-specifieke symptomen, kortdurend bewustzijnsverlies en/of kortdurende amnesie dient naar de huisarts of de spoedeisende hulp worden gebracht. Soms treed bewustzijnsverlies niet op of was deze zo kort dat deze niet werd opgemerkt, maar zijn er wel sterke aanwijzingen voor schedelhersenletsel zoals sufheid, traagheid en hoofdpijn. In dat geval dient het slachtoffer ook door een arts worden gezien. Indien een slachtoffer langdurig bewusteloos is of langdurig amnesie heeft met eventueel nietspecifieke klachten, neem dan het zekere voor het onzekere en bel 112. Als er alarmsymptomen zijn dient er altijd 112 gebeld te worden. Is het slachtoffer bewusteloos, blijf dan ABC controleren (denk aan de chinlift!) en voorkom onderkoeling van het slachtoffer. Zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk bewogen wordt. Bij een slachtoffer dat bij bewustzijn is, moet ABC gecontroleerd blijven worden. Ga tevens na of het slachtoffer geen ander letsel heeft. Voorkom onderkoeling van het slachtoffer en zorg ervoor dat het slachtoffer zo min mogelijk beweegt. Het slachtoffer kan het beste liggend vervoerd worden of wachten op de komst van professionele hulp. Een slachtoffer met LTSHL dient altijd door een arts gezien te worden. Voor een slachtoffer met MESHL dient met spoed professionele hulp te worden ingeschakeld. Op straat zal het onderscheid tussen de diverse typen hersenletsel lastig te maken zijn. Het verdient de aanbeveling om ieder slachtoffer dat een trauma aan het hoofd heeft gehad en niet direct klachten heeft enige tijd te observeren, om tijdig secundair hersenletsel te onderkennen en te (laten) behandelen. Bij ongevallen worden veel bijkomende letsels gezien, zoals wervelletsels en andere ernstige verwondingen, die door een verminderd bewustzijn van het slachtoffer gemakkelijk gemist kunnen worden. Bij twijfel, bel dan altijd 112!