Shock

Shock algemeen

Inleiding shock

De definitie van shock is een tekort aan circulerend volume resulterend in een inadequate perfusie (doorstroming van bloed) van de weefsels. Het bloed is het belangrijkste transportmiddel voor zuurstof in het lichaam. Een tekort aan bloed in de circulatie zal dan ook resulteren in een tekort aan doorbloeding van de weefsels. Een tekort aan bloed zal ook zorgen dat de bloeddruk daalt. Hierdoor treedt een tekort aan zuurstofaanbod in de weefsels op, en zullen afvalstoffen onvoldoende worden afgevoerd. Het zuurstoftekort in de weefsels zorgt voor schade in de weefsels die bij langere duur onherstelbaar is.

Shock is niet de toestand zoals die vaak in de media gebruikt wordt. Journalisten beschrijven vaak dat een slachtoffer in shock is afgevoerd naar het ziekenhuis. Dit is eerder een psychische shocktoestand waarin het slachtoffer dusdanig door een ongeval geschokt is dat communicatie tijdelijk niet mogelijk is.

Het tekort aan circulerend volume kan verschillende oorzaken hebben. Hierdoor is het mogelijk om shock globaal in vier categorien in te delen, namelijk:

• Hypovolemische shock: een absoluut tekort aan circulerend volume, door ernstig bloedverlies of extreem vochtverlies.
• Distributieve shock: een relatief tekort aan circulerend volume, doordat het bloed niet op de juiste plaats zit, zoals bij een allergische (anafylactische) reactie.
• Obstructieve shock: een belemmering van de circulatie zorgt voor een verminderde circulatie van bloed, zoals een bloedprop die een ader afsluit.
• Cardiogene shock: de pompfunctie van het hart is aangedaan, waardoor het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen.

De bovenstaande vormen van shock zijn abstract en lastig voor te stellen. De bijgaande afbeelding geeft schematisch het verschil weer tussen een absoluut tekort aan circulerend volume en een relatief tekort aan circulerend volume. Bij een absoluut tekort is er minder vulling van het vaatbed en dus minder bloed in het zelfde volume. Bij een relatief tekort is de hoeveelheid bloed hetzelfde als in een gezond persoon, alleen zit dit bloed niet langer in de vaten, of is het volume van de vaten toegenomen. Dat kan bijvoorbeeld bij (extreme) vaatverwijding (vasodilatatie), waardoor de totale inhoud (het vaatvolume) toeneemt, terwijl de hoeveelheid bloed hetzelfde blijft. Er is dus een relatief tekort aan bloed.

Bij de obstructieve en cardiogene shock is het bloedvolume en het vaatvolume onveranderd, maar is er een probleem met de vaten en de motor die de circulatie op gang houden. Een obstructieve shock kenmerkt zich, zoals de naam al laat raden, door een obstructie of belemmering van de bloedstroom, door bijvoorbeeld een bloedprop die een groot vat afsluit of een groot vat dat wordt afgekneld. Bij een cardiogene shock is de oorzaak in het hart gelegen, het hart is niet langer in staat om een adequate circulatie op gang te houden. Dat kan bijvoorbeeld door schade aan het hart.

Shock is een complex ziektebeeld met veel verschillende uitingsvormen. De bovenstaande groepen maken het mogelijk om een goede onderverdeling te maken aan de hand van oorzaak, symptomen en behandeling. Hieronder wordt eerst het algemene beeld bij shock besproken, daarna worden de groepen nader toegelicht.

Algemene symptomen en klachten bij shock

Shock is een levensbedreigend ziektebeeld dat vele gradaties kent, en indien niet ingegrepen wordt, tot de dood zal leiden. Het slachtoffer zal in de loop van de tijd met het dalen van de bloeddruk en het afnemen van de doorbloeding van weefsels steeds slechter worden, meer symptomen krijgen, het bewustzijn verliezen en overlijden. Het tijdig herkennen en anticiperen op het ontstaan van een shock is dan ook essentieel en bij een vermoeden van shock moet direct professionele hulp worden ingeschakeld.

Gecompenseerde (beginnende) shock

Op het moment dat het lichaam opmerkt dat er een tekort is aan circulerend volume, zullen er compensatie mechanismen in werking treden om de effecten van het tekort tegen te gaan en de bloeddruk en doorbloeding van de weefsels op peil te houden. Het lichaam heeft diverse mogelijkheden om dit te doen:

• Verhogen van de hartfrequentie om meer bloed in de circulatie te pompen en zo de bloeddruk op peil te houden.
• Verkleinen van het vaatvolume, door de vaten in de minder essentiële weefsels te laten samenknijpen (vasoconstrictie). De huid wordt bleek en koud door verminderde doorbloedingen verminderde doorbloeding van de nieren zal een afname van de urineproductie geven. Het slachtoffer zal een sterke dorstprikkel krijgen in een poging van het lichaam om het tekort aan te vullen.
• Bij een aanhoudend en toenemend tekort aan circulerend volume zal bij een tekort zal ook de doorbloeding van het maag-darmstelsel worden stilgelegd, om zo de vitale organen zo lang mogelijk van bloed te voorzien.

Het doel van de bovenstaande mechanismen is om de bloeddruk op peil te houden, en de meest vitale organen zo lang mogelijk te sparen. Als alle compensatiemechanismen zijn uitgeput zullen ook de vitale organen niet voldoende doorbloeding meer krijgen en zal het slachtoffer overlijden. Het tekort aan doorbloeding van de weefsels zorgt voor veranderingen in de functies van de hersenen. Het slachtoffer zal verward worden, angstig zijn en steeds suffer worden en vervolgens het bewustzijn verliezen.

Algemene Symptomen

De bovenstaande compensatiemechanismen zorgen samen met de afname van de doorbloeding en de verlaging van de bloeddruk voor de belangrijkste verschijnselen bij shock. De verminderde doorbloeding van de huid en activatie van het sympatische zenuwstelsel leidt tot het bleek en klam worden van de huid, die koud aanvoelt. Ook de slijmvliezen, zoals de lippen, tong en mond zullen hun roze kleur verliezen. De afname van de doorbloeding van de huid is gemakkelijk te testen met de Capillary Refill. Doordat het hart probeert meer bloed in de circulatie rond te pompen zal de polsfrequentie toenemen, tot meer dan 100-120 slagen per minuut en zal de pols ook zwak of week aanvoelen. Dorst is een symptoom van een zeer ernstige shock (geef het slachtoffer niet te drinken!).
Let op: het bovenstaande beeld is niet van toepassing op de distributieve shock!

Uitvragen	Klachten	Symptomen
Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3	Klacht 1 Klacht 2 Klacht 3	Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3 Symptoom 4 Symptoom 5

Algemeen handelen bij shock

Iedere groep van shock heeft zijn eigen specifieke handelingen, maar een aantal dingen zijn universeel.

• Probeer de oorzaak van de shock weg te nemen of tot staan te brengen.
• Leg een slachtoffer met een (beginnende) shock altijd plat neer, zodat er voldoende bloed naar de hersenen blijft gaan.
• Geef een slachtoffer met shock, ondanks zijn (enorme) dorst, nooit te drinken. Drinken brengt het risico op verslikken met zich mee en zorgt voor activatie van het maagdarm stelsel. Hierdoor wordt bloed onttrokken aan de toch al kleine hoeveelheid circulerend bloed en zal de shock verergeren. Wel kan men alleen de lippen bevochtigen om de dorstprikkel te dempen.
• Verplaats een slachtoffer met shock zo min mogelijk, omdat iedere beweging zorgt voor spiergebruik en daarmee het openen van vaten in de spieren, hierdoor zal het circulerend volume verder afnemen en de shock verergeren.
• Wrijf een slachtoffer niet warm en probeer het slachtoffer niet actief op te warmen, hierdoor gaan de vaten in de huid open staan en zal het circuleren volume afnemen en de shock verergeren.

Hypovolemische shock

Hypovolemsiche shock ontstaat door een absoluut tekort aan circulerend bloedvolume, er is minder bloed doordat er sprake is van ernstig bloedverlies. Dat kan zowel door een uitwendige bloeding zijn, als door een inwendige bloeding. Hoeveel bloed er verloren moet gaan voordat er shockverschijnselen optreden is afhankelijk van het percentage van het totale circulerende volume dat verloren is. Bedenk dat een volwassene veel meer bloed kan verliezen dan een kind, immers een volwassene heeft gemiddeld 5-6 liter bloed, terwijl een kind 80ml bloed per kilo lichaamsgewicht heeft.

< 20 % van het bloed verloren is een lichte shock 20 % - 40 % van het bloed verloren is een matige shock > 40 % van het bloed verloren is een ernstige shock

Oorzaken

Hypovolemische schok wordt veroorzaakt door ernstig bloed of vochtverlies. Het meest voor de hand liggend is dan natuurlijk de ernstige (slagaderlijke) bloeding, of een inwendige bloeding na bijvoorbeeld een ongeval. Denk bijvoorbeeld aan het stuur in de buik na val van fiets. Ook enkele botbreuken kunnen tot veel (inwendig) bloedverlies leiden, zoals een fractuur van het bovenbeen. Daarnaast kan bij brandwonden door blaarvorming veel vochtverlies optreden, het vocht wordt dan aan de vaten onttrokken en verlaat het lichaam via de verbrande huid. Bij jonge kinderen en ouderen kan ook langdurig braken of diarree zonder voldoende vochtinname leiden tot uitdroging en shock.

Cardiogene shock

Bij een cardiogene shock is de primaire oorzaak in het hart gelegen. Door een hartaandoening is het hart minder goed in staat het bloed rond te pompen en de circulatie op peil te houden. Het hart knijpt minder goed samen en heeft niet voldoende kracht. De hoeveelheid bloed die door het hart per minuut wordt rondgepompt (hartmminuutvolume) neemt af, waardoor de bloeddruk daalt en de eerste compensatiemechanismen starten. Het samenknijpen van de vaten in de huid (vasoconstrictie) zorgt voor een tijdelije verhoging van de bloeddruk, maar maken het voor het hart moeilijker om het bloed rond te pompen omdat er niet meer voldoende kracht voor is. Het bloed hoopt zich op in de grote aders die naar het hart toe leiden. Het optreden van dit type shock zal snel leiden tot de noodzaak van reanimatie.

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut hartinfarct. Afhankelijk van de ernst van het infarct en de schade aan het hart zal er een shock ontstaan. Mensen die reeds een zwak hart hebben, of eerder infarcten hebben doorgemaakt, lopen een groter risico. Ook kunnen hartritmestoornissen een oorzaak zijn van cardiogene shock.

Handelen

De eerstehulpverlener kan vaak niet meer doen dan professionele hulp inschakelen, de vitale functies goed in de gaten houden en reanimatie starten indien het slachtoffer het bewustzijn verliest en stopt met ademen. Door de grote schade aan het hart is helaas de prognose vaak slecht.

Obstructieve shock

Zoals de naam eigenlijk al zegt, bij obstructieve shock is er een belemmering van de circulatie door iets dat in de vaten zit, of dat van buiten af op de vaten drukt. Het volume van het bloed en het vaatvolume is ongewijzigd, het bloed kan echter niet meer naar de vitale weefsels en organen getransporteerd worden door dat er een obstructie is. Uiteraard raak je van een obstructie in een klein vat, zoals een ader in een arm niet in shock. Er moet sprake zijn van een belemmering in een van de grote vaten, zoals de holle ader (vena cava) die aderlijk bloed aanvoert naar het hart. Hierdoor is er geen bloedstroom meer richting het hart en zal het hart niet meer het benodigde hartminuutvolume kunnen leveren (het bloed kunnen uitpompen) om een goede circulatie en bloeddruk op peil te houden. Wanneer slechts een klein vat is aangedaan, dan kunnen wel stoornissen in bijvoorbeeld de arm optreden.

Obstructieve shock is meestal het gevolg van een andere aandoening in de circulatie. Een aantal mogelijke oorzaken zijn:

• Longembolie: een embolie is meestal een bloedstolsel of bloedprop die ergens in de perifere vaten (de grote vaten in armen of benen) ontstaat en met de bloedstroom meegevoerd wordt naar de grote vaten. Deze prop loopt op een bepaald moment vast, als de grote vaten weer overgaan in een netwerk van kleine vaten, zoals in de longen. Hier kan de prop niet verder en zorgt deze voor een obstructie. In de longen is dan bijvoorbeeld sprake van een longembolie, die vaak veroorzaakt wordt door een stolsel uit de benen (een diep veneuze trombose). De doorbloeding van de longen en de mogelijkheid om zuurstof in het bloed op te nemen wordt hierdoor ernstig beperkt. Afhankelijk van de grootte van de bloedprop zal er een shock optreden, of slechts benauwdheid met wat pijn bij de ademhaling. De opstopping in de longen zorgt ervoor dat er te weinig bloed naar de linkerkamer van het hart kan worden doorgevoerd en er dus minder bloed zal worden rondgepompt.

• Harttamponade: het hart is omgeven door het hartzakje. Indien er vocht, zoals bloed, tussen de hartspier en het hartzakje terecht komt zal de druk rondom het hart toenemen en wordt het samentrekken en ontspannen van de hartspier bemoeilijkt. Bij een hoge druk in het hartzakje kan het hart nauwelijks meer ontspannen en ontstaat er een obstructie. Het probleem is dus niet in de hartspier zelf gelegen, maar komt van buiten af. De hoeveelheid bloed die het hart per slag nog kan rondpompen neemt sterk af en veroorzaakt shock.

· Spanningspneumothorax: een spanningspneumothorax is een gecompliceerde klaplong, waarbij de druk in de borstkas sterk toeneemt. Hierdoor worden de grote aders (met name de holle ader of vena cava) afgekneld, om dat zij een slappere wand hebben ten opzichte van de grote slagaders (aorta). De aanvoer van bloed naar het hart sterk neemt sterk af waardoor het hart minder goed kan vullen en bloed kan rondpompen.

Symptomen

Behalve de specifieke symptomen die de bovenstaande aandoeningen geven, zijn er naast de klassieke shockverschijnselen ook nog enkele zaken specifiek voor de obstructieve shock. De obstructie zorgt voor een toename van de druk in de aders, omdat er wel bloed wordt aangevoerd, maar niets wordt afgevoerd. Dit is zichtbaar aan de grote aders in de hals (vena jugularis) die gaan opzwellen en als een onderhuidse kabel zichtbaar worden aan de zijkanten van de hals. Daarnaast kan het slachtoffer klagen over pijn op de borst, pijn bij de ademhaling en ernstige benauwdheid.

Behandeling

De behandeling van de obstructieve shock is met name gericht op het voorkomen van verergering van de shock. Daar kan je als eerstehulpverlener niet veel aan doen, behalve als er sprake is van een zuigende borstwond en een spanningspneumothorax. Daarbij kan de wond worden afgeplakt om toename van de druk in de borstkas te voorkomen.

Distributieve shock

Bij deze vorm van shock staat een verkeerde verdeling van het bloed op de voorgrond. Er is voldoende vocht in het lichaam, maar het gaat naar de verkeerde plaats gedistribueerd. De perifere vaten gaan open staan en worden permeabel voor vocht. Hierdoor gaat het bloed naar de periferie en daar treedt veel vocht uit, waardoor er ook altijd sprake is van een hypovolemische component. Die hypovolemie is echter relatief en niet absoluut zoals bij de hypovolemische shock. Er is namelijk wel voldoende vocht in het lichaam, maar op de verkeerde plek. Verschillende oorzaken voor distributieve shock zijn:

Anafylactische shock

Bij een anafylactische reactie is er sprake van een heftige allergische reactie op lichaamsvreemde stoffen. Bij het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen kunnen mensen die daar gevoelig voor zijn een te sterke afweerreactie afgeven. Hierdoor gaan de vaten in de periferie open staan. Het bloed gaat zich dan ophopen in de periferie, waardoor het niet meer beschikbaar is voor de vitale organen in de kern van het lichaam. Bovendien worden de perifere vaten extra doorlaatbaar voor vocht. Er treedt veel vocht uit de vaten, waardoor er ook nog sprake is van een relatieve hypovolemie. Een anafylactische reactie kan ontstaan bij een groot aantal uiteenlopende stoffen. Meest bekend zijn echter de insectensteken, röntgencontrastmiddelen, voedsel en medicatie zoals antibiotica. Het beeld van de anafylactische shock wordt uitgebreider beschreven in het hoofdstuk Disability paragraaf Anafylaxie.

Een anafylactische shock kan tijdelijk verholpen worden door een injectie te geven met adrenaline. Veel mensen die van zichzelf weten dat ze allergisch zijn hebben van de arts adrenaline gekregen in een auto-injector (Epipen® of Anapen®). Deze pen is heel gemakkelijk te gebruiken, omdat automatisch de goede hoeveelheid adrenaline wordt gegeven. Adrenaline zorgt voor het vernauwen van perifere vaten. Door de anafylactische reactie waren de vaten juist open gaan staan. De adrenaline behoort binnen 3-5 minuten te werken, het effect van de adrenaline zal echter niet langer dan 15-20 minuten aanhouden. Er moet dus zo snel mogelijk medische hulp gezocht worden. Een tweede injectie kan nodig zijn om de bloeddruk in stand te houden totdat medische hulp aanwezig is.

Septische shock

Sommige bacteriën kunnen toxines produceren die de vaten open zetten en permeabel maken voor vocht. Als die bacteriën in het bloed zitten, dan kan daardoor een sepsis ontstaan. Ook gisten en schimmels kunnen sepsis veroorzaken.

Neurogene shock

Als er een laesie van het ruggenmerg ontstaat, dan vallen ook de autonome zenuwen onder dat niveau uit. De vasomotore regulatie raakt ontregelt. Daardoor gaan de bloedvaten onder dat niveau open staan en gaat het bloed zich daar ophopen.