Shock

Shock algemeen

Inleiding shock

De definitie van shock is een tekort aan circulerend volume resulterend in een inadequate perfusie (doorstroming van bloed) van de weefsels. Het bloed is het belangrijkste transportmiddel voor zuurstof in het lichaam. Een tekort aan bloed in de circulatie zal dan ook resulteren in een tekort aan doorbloeding van de weefsels. Hierdoor treedt een tekort aan zuurstofaanbod in de weefsels op, en zullen afvalstoffen onvoldoende worden afgevoerd. Het zuurstoftekort in de weefsels zorgt voor schade in de weefsels die bij langere duur onherstelbaar is.

Het tekort aan circulerend volume kan verschillende oorzaken hebben. Hierdoor is het mogelijk om shock globaal in vier categorien in te delen, namelijk:

• Hypovolemische shock: een absoluut tekort aan circulerend volume, door ernstig bloedverlies of extreem vochtverlies.
• Distributieve shock: een relatief tekort aan circulerend volume, doordat het bloed niet op de juiste plaats zit, zoals bij een allergische (anafylactische) reactie.
• Obstructieve shock: een belemmering van de circulatie zorgt voor een verminderde circulatie van bloed, zoals een bloedprop die een ader afsluit.
• Cardiogene shock: de pompfunctie van het hart is aangedaan, waardoor het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen.

De bovenstaande vormen van shock zijn abstract en lastig voor te stellen. De bijgaande afbeelding geeft schematisch het verschil weer tussen een absoluut tekort aan circulerend volume en een relatief tekort aan circulerend volume. Bij een absoluut tekort is er minder vulling van het vaatbed en dus minder bloed in het zelfde volume. Bij een relatief tekort is de hoeveelheid bloed hetzelfde als in een gezond persoon, alleen zit dit bloed niet langer in de vaten, of is het volume van de vaten toegenomen. Dat kan bijvoorbeeld bij (extreme) vaatverwijding, waardoor de totale inhoud (het vaatvolume) toeneemt, terwijl de hoeveelheid bloed hetzelfde blijft. Er is dus een relatief tekort aan bloed.

Bij de obstructieve en cardiogene shock is het bloedvolume en het vaatvolume onveranderd, maar is er een probleem met de vaten en de motor die de circulatie op gang houden. Een obstructieve shock kenmerkt zich, zoals de naam al laat raden, door een obstructie of belemmering van de bloedstroom, door bijvoorbeeld een bloedprop die een groot vat afsluit of een groot vat dat wordt afgekneld. Bij een cardiogene shock is de oorzaak in het hart gelegen, het hart is niet langer in staat om een adequate circulatie op gang te houden. Dat kan bijvoorbeeld door schade aan het hart.

Symptomen en klachten

Eerst volgt in verhalende vorm een beschrijving van de bij dit letsel of ziektebeeld behorende verschijnselen, klachten en symptomen. Bedenk dat een klacht iets is wat het slachtoffer aan de hulpverlener kan vertellen, bijvoorbeeld: ik heb hoofdpijn,ik ben misselijk of ik heb een pijnlijke grote teen. Een symptoom is iets wat je als hulpverlener kan waarnemen en door het slachtoffer benoemd kan worden, bijvoorbeeld: braken. Je kunt als hulpverlener waarnemen dat iemand gebraakt heeft. Een bleke huid in het geval van shock zal het slachtoffer niet snel noemen als klacht, maar wordt wel door de hulpverlener waargenomen. Dat wordt dan een symptoom genoemd.
Beschrijf duidelijk welke vragen een hulpverlener moet stellen, en welke vragen belangrijke informatie kunnen opleveren over de aard van het ziektebeeld.

Na de symptomen en klachten beschreven te hebben, worden deze overzichtelijk in een tabel geplaatst, zodat ze in één oogopslag overzien kunnen worden.

Uitvragen	Klachten	Symptomen
Vraag 1 Vraag 2 Vraag 3	Klacht 1 Klacht 2 Klacht 3	Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3 Symptoom 4 Symptoom 5

Handelen

In deze sectie wordt beschreven hoe te handelen bij het beschreven letsel of ziektebeeld. Ook hierbij eerst een tekst in verhalende vorm, waarbij eventueel wat achtergrondinformatie gegeven wordt. Daarna volgt wederom een schematisch overzicht van de behandeling.

• Stap één van de behandeling
• Stap twee van de behandeling
• Stap drie van de behandeling
  • Indien dit, dan dat
  • Als dat, dan dit
• Stap vier van de behandeling

Zijn er dingen die echt niet vergeten moeten worden of essentieel zijn? Dan kunnen ze nogmaals extra in een kader benoemd worden:

Essentieel, vergeet niet:
Om je aan te melden voor de Eerste Hulp Wiki!

Overzicht Eerste Hulp

Sommige thema's zijn erg uitgebreid en er kan veel verteld worden. Om het overzicht te bewaren voor beginnende én gevorderde Eerste Hulpverleners wordt een samenvatting van ieder onderwerp in onderstaand schema gezet:

Koptekst	Ziektebeeld 1	Ziektebeeld 2
Situatie	Wat is er aan de hand?	Hoe is de situatie?
Verschijnselen	Klacht 1 Klacht 2 Symptoom 1 Symptoom 2	Symptoom 1 Symptoom 2 Symptoom 3
Conclusie	Ziektebeeld 1	Ziektebeeld 2
Handelen	Aanwijzing 1 Aanwijzing 2 Bel 112! Aanwijzing 4	Aanwijzing 1 Aanwijzing 2 Bel 112! Aanwijzing 4
Opmerkingen	Denk er aan om...	Doe vooral niet...

Zoals in bovenstaand voorbeeld worden twee (of meerdere) ziektebeelden besproken. Soms is dat handig omdat ziektebeelden op elkaar lijken en het fijn is om in één schema de verschillen te zien.

Achtergrondinformatie/Verdieping

Sommige onderwerpen lenen zich voor verdieping voor gevorderde hulpverleners. Hier kan achtergrond informatie besproken worden, maar bijvoorbeeld ook:

Professionele hulpverleners

Wat doen professionele hulpverleners bij dit letsel. Let op, beschrijf hier alleen wat de mogelijkheden zijn. Diepgaande uitleg van (voorbehouden) handelingen wordt niet op prijs gesteld.

Wat zijn andere technieken

Beschrijf bijvoorbeeld welke andere technieken er mogelijk zijn, of vroeger gebruikt werden.

Ander ziektebeeld binnen dit ziektebeeld

Nog een ander ziektebeeld beschrijven dat past bij dit ziektebeeld of er een onderdeel van is? Bijvoorbeeld: Diabetes Mellitus is onderverdeeld in Hypoglycemie en Hyperglycemie. Dat wordt dan met de Niveau 2 kop aangeduid. Voor de onderverdeling zoals bovenstaand gebruikt men de Niveau 3 kop.

Inleiding op onderwerp

Zoals bovenstaand

Symptomen en klachten

Zoals bovenstaand

Handelen

Zoals bovenstaand

Overzicht Eerste Hulp

Zoals bovenstaand

Achtergrondinformatie/Verdieping

Zoals bovenstaand

Shock Het effect van te weinig circulerend bloed is shock. Bij shock verdeelt het lichaam het resterende bloed zodanig, dat zo lang mogelijk de hersenen van bloed voorzien blijven. Ter compensatie van het bloedverlies verhoogt de hartfrequentie, maar als er te weinig bloed in de circulatie zit, blijft de bloeddruk laag. Als eerste (bij ongeveer 1 liter bloedverlies) wordt het bloed aan de huid en de nieren onttrokken: Het slachtoffer wordt bleek en stopt met urine te produceren. Bij verdere shock (1,5 liter) wordt ook het maag-darmstelsel onttrokken van bloed: er wordt geen voedsel en vocht meer opgenomen en de patiënt wordt dorstig. Verdere verschijnselen zijn: snelle oppervlakkige ademhaling, verwardheid, angst, uiteindelijk bewustzijnsverlies. Na verlies van ongeveer 2 – 2,5 liter bloedverlies sterft het slachtoffer. De behandeling van shock is het aanvullen van het verloren volume en het stoppen van de bloeding of opheffen van een andere reden voor de shock. Het aanvullen gebeurt in de geneeskundige combinatie door middel van infusietherapie. Het stelpen van bloedingen is alleen mogelijk bij uitwendige bloedingen: inwendige bloedingen zijn alleen chirurgisch te behandelen. Tekenen van shock: -Bleekheid in het gelaat, slijmvliezen en vingers -Capillaire refill > 2 seconden -Snelle (>120 p/m) zwakke pols -Snelle ademhaling -Bloeddruk: bovendruk onder de 90 mmHg -Dorst (nooit laten drinken!): dit is een teken van ernstige, vergevorderde shock

Shock Inleiding In het algemeen taalgebruik wordt het woord shock gebruikt voor iemand die hevig geschrokken is, ook wel ‘shocktoestand’ genoemd. Medici bedoelen wat anders als ze het hebben over shock. Shock is een toestand van inadequate weefselperfusie en daardoor onvoldoende weefseloxygenatie (ischemie). Er komt te weinig bloed bij belangrijke organen. Daardoor krijgen die organen te weinig zuurstof. Dat betekent dat er een ernstige levensbedreigende stoornis in de circulatie bestaat. De ernst van de hypovolemische shock is afhankelijk van de hoeveelheid bloed die verloren is. < 20 % van het bloed verloren is een lichte shock 20 % - 40 % van het bloed verloren is een matige shock > 40 % van het bloed verloren is een ernstige shock Volwassenen hebben ongeveer 5 liter bloed. Voor kinderen geldt ongeveer 80ml bloed/kg lichaamsgewicht. Dat betekent dat een pasgeboren kind (ongeveer 3,5 kg) al in ernstige shocktoestand verkeert als hij 112 ml bloed verliest. Dat is ongeveer een half frisdankglas vol. Pathofysiologie Shock kan op verschillende manieren ontstaan. Al die verschillende oorzaken zijn in te delen in 4 verschillende mechanismen. Hypovolemische shock: Dit soort shock is reeds besproken bij bleeding control. Door verlies van grote hoeveelheden bloed/vocht daalt de druk in de bloedvaten. Als dit onder een bepaald niveau komt, kunnen vitale weefsels niet meer goed geperfundeerd worden. Een hypovolemische shock hoeft niet altijd door bloedverlies te ontstaan. Het verlies van veel lichaamsvocht zal uiteindelijk ook leiden tot een ondervulling in de vaten. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een ernstige uitdroging (bij langdurig braken of diarree). Vooral bij ouderen en baby’s dient hier extra op gelet te worden. Ook bij ernstige brandwonden kan veel vocht verloren gaan. Cardiogene shock: Bij deze vorm van shock is primair het hart aangedaan. Door verminderde contractiliteit van het hart kan er minder bloed rondgepompt worden. Het hart heeft niet meer de kracht om aan de benodigde zuurstofvraag te voldoen. Het hartminuutvolume daalt en als reactie daarop stijgt de weerstand van de perifere vaten. Hierdoor verbetert weliswaar de bloeddruk, maar het wordt tevens moeilijker voor het hart om tegen die weerstand in te pompen. Het bloed hoopt zich op in de venen voor het hart. Er is sprake van een neerwaartse spiraal. Zonder ingrijpen zal dit tot de dood leiden. De meest voorkomende oorzaak van cardiogene shock is een acuut myocardinfarct. De grootte van het infarct is bepalend voor de ernst van shock. Shock treedt op bij verlies van meer dan 40% van het hartspierweefsel. Dit hoeft niet gelijk bij één infarct te gebeuren, het kan ook een stapeling zijn bovenop oude infarcten uit het verleden. Andere mogelijke oorzaken zijn acute ontsteking van de harstpier, kapotte hartkleppen en ritmestoornissen. Obstructieve shock Obstructieve shock ontstaat als er op een vitaal punt in de bloedsomloop een obstructie bestaat waardoor het bloed er niet meer door kan. Daardoor kan het bloed niet meer geoxygeneerd worden en kan het ook niet meer naar de vitale organen. De obstructie moet zich wel voordoen in één van de grote lichaamsvaten. Wanneer een obstructie in één kleiner vat optreed, wordt in dat deel van het lichaam de bloedtoevoer afgesloten, maar dit heeft geen shock tot gevolg. Er kunnen echter wel functiestoornissen optreden in het betreffende lichaamsdeel. 5BOSA2 – Vaardigheden 96 Acute Geneeskunde Er zijn verschillende aandoeningen bekend waarbij een obstructieve shock kan optreden. Een aantal voorbeelden daarvan zijn: · Harttamponade: Als er vocht (bijvoorbeeld bloed) in het hartzakje komt, neemt de druk toe. Hierdoor krijgt het hart steeds minder ruimte om zichzelf te ontplooien. Uiteindelijk is de druk zo hoog dat het hart zich nauwelijks kan vullen. Hierdoor pompt het hart per slag telkens maar weinig bloed rond en ontstaat er shock. · Longembolie: Als een embolus in de longvaten terecht komt (vaak als gevolg van een trombus die in venen van de benen ontstaat, een trombosebeen), wordt de doorgankelijkheid van de longvaten ernstig beperkt. Doordat er mediatoren vrijkomen die de bloedvaten in de longen samen laten knijpen, is er nog minder doorgankelijkheid voor het bloed. De opstopping in de kleine circulatie zorgt ervoor dat er te weinig bloed wordt aangeleverd in de linkerkamer. Daardoor is er te weinig bloed dat in het lichaam gepompt kan worden. · Spanningspneumothorax: bij een spanningspneumothorax (zie hoofdstuk Breathing) stijgt de druk in de thorax, waardoor de grote lichaamsaders afgeknepen kunnen worden door de hoge druk. Met name de venen zijn daar gevoelig voor omdat de wand veel minder stevig is als die van arteriën. Dit resulteert in verminderde bloedaanvoer voor het hart met als gevolg shock. Distributieve shock: Bij deze vorm van shock staat een verkeerde verdeling van het bloed op de voorgrond. Er is voldoende vocht in het lichaam, maar het gaat naar de verkeerde plaats gedistribueerd. De perifere vaten gaan open staan en worden permeabel voor vocht. Hierdoor gaat het bloed naar de periferie en daar treedt veel vocht uit, waardoor er ook altijd sprake is van een hypovolemische component. Die hypovolemie is echter relatief en niet absoluut zoals bij de hypovolemische shock. Er is namelijk wel voldoende vocht in het lichaam, maar op de verkeerde plek. Verschillende oorzaken voor distributieve shock zijn: · Anafylactische shock: Bij een anafylactische reactie is er sprake van een heftige allergische reactie op lichaamsvreemde stoffen. Bij het binnendringen van lichaamsvreemde stoffen kunnen mensen die daar gevoelig voor zijn een te sterke afweerreactie afgeven. Hierdoor gaan de vaten in de periferie open staan. Het bloed gaat zich dan ophopen in de periferie, waardoor het niet meer beschikbaar is voor de vitale organen in de kern van het lichaam. Bovendien worden de perifere vaten extra doorlaatbaar voor vocht. Er treedt veel vocht uit de vaten, waardoor er ook nog sprake is van een relatieve hypovolemie. Een anafylactische reactie kan ontstaan bij een groot aantal uiteenlopende stoffen. Meest bekend zijn echter de insectensteken, röntgencontrastmiddelen, voedsel en medicatie zoals antibiotica. Het beeld van de anafylactische shock wordt uitgebreider beschreven in het hoofdstuk Disability paragraaf Anafylaxie. · Septische shock: Sommige bacteriën kunnen toxines produceren die de vaten open zetten en permeabel maken voor vocht. Als die bacteriën in het bloed zitten, dan kan daardoor een sepsis ontstaan. Ook gisten en schimmels kunnen sepsis veroorzaken. · Neurogene shock: Als er een laesie van het ruggenmerg ontstaat, dan vallen ook de autonome zenuwen onder dat niveau uit. De vasomotore regulatie raakt ontregelt. Daardoor gaan de bloedvaten onder dat niveau open staan en gaat het bloed zich daar ophopen. 5BOSA2 – Vaardigheden Acute Geneeskunde 97 Symptomen Tussen de verschillende vormen van shock zijn verschillen en overeenkomsten. Dat maakt ook dat sommige dingen specifiek zijn voor één bepaalde vorm, terwijl andere symptomen bij alle vormen van shock voor kunnen komen. De onderstaande tabel dient als hulp om te differentiëren tussen verschillende soorten shock.

Handelen Shock is een levensbedreigende situatie. Als EHBO-er kun je de shock echter zelden verhelpen. Het is dus erg belangrijk dat er met spoed professionele hulp wordt ingeschakeld. De EHBO-er kan proberen om de oorzaak van shock weg te nemen en daardoor verergering te voorkomen. Een ernstige bloeding (als oorzaak van een hypovolemische shock) kan bijvoorbeeld gestelpt worden. Een exogene thoraxwond met als gevolg een obstructieve shock kan afgeplakt worden zodat er niet meer lucht in de thoraxholte komt en de drukopbouw tot staan komt. Bij cardiogene shock kan de circulatie een tijdje op gang gehouden worden met behulp van reanimatie. De pompfunctie van het hart zal echter zeer zelden weer normaal worden. Hiervoor is altijd professionele hulp nodig. Zelfs in het geval dat professionele hulp op tijd aanwezig is, is de prognose slecht. Een anafylactische shock kan tijdelijk verholpen worden door een injectie te geven met adrenaline. Veel mensen die van zichzelf weten dat ze allergisch zijn hebben van de arts adrenaline gekregen in een auto-injector (Epipen® of Anapen®). Deze pen is heel gemakkelijk te gebruiken, omdat automatisch de goede hoeveelheid adrenaline wordt gegeven. Adrenaline zorgt voor het vernauwen van perifere vaten. Door de anafylactische reactie waren de vaten juist open gaan staan. De adrenaline behoort binnen 3-5 minuten te werken, het effect van de adrenaline zal echter niet langer dan 15-20 minuten aanhouden. Er moet dus zo snel mogelijk medische hulp gezocht worden. Een tweede injectie kan nodig zijn om de bloeddruk in stand te houden totdat medische hulp aanwezig is. Meer informatie over de adrenaline auto-injector is te vinden op Blackboard In het algemeen lijkt het zinvol om bij shock de benen van het slachtoffer omhoog te leggen, zodat bloed uit de benen naar vitale delen kan. Alleen bij de cardiogene shock is het beter om de benen niet omhoog te doen. Het hart heeft namelijk al veel moeite om het beschikbare bloed weg te pompen. Een groter aanbod leidt in dat geval niet tot meer hartfunctie en geeft alleen maar nog meer druk in het hart. Hieronder in de tabel staat nog eens samengevat wat te doen bij shock:

Niet doen bij shock: Slachtoffers met shock hebben vaak erg veel dorst. Ze mogen echter nooit te drinken krijgen, dit leidt namelijk tot activatie van het spijsverteringsstelsel met als gevolg dat er nog meer bloed van de vitale organen wordt onttrokken. Daarnaast is er door het verminderde bewustzijn van het slachtoffer een groter risico op aspiratie. Wat je wel kunt doen, is de lippen van het SO bevochtigen: hierdoor wordt de dorstprikkel verminderd.